移植麻醉学(肾、胰、肝)

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1、移植麻醉学（肾、胰、肝）首都医科大学附属北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣1998/12/11北京红十字朝阳医院麻醉科移植外科的发展免疫学的发展和免疫抑制剂的更新。手术技术和临床经验的提高。实质大器官移植成功率提高。肾脏、肝脏移植者一年生存率85－95％这类病人都有主要脏器衰竭和全身多系统并发症，手术复杂对机体干扰大。对麻醉提出了更高的要求。北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣肾移植的麻醉受体肾移植的麻醉严重心衰病人的肾移植麻醉胰腺/肾脏联合移植的麻醉北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣终末期肾病的病理生理改变和并发

2、症贫血：与红细胞生成素产生减少有关凝血病：血小板黏附作用下降，血透能有效逆转水和电解质紊乱：高血钾，水过负荷代谢性酸中毒：易致高血钾，血透能恢复pH高血压：术前主要因体液过负荷，血透85％有效脓毒血症：是最常见的死因，常原发于肺部感染北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣麻醉对肾功能的影响麻醉药与循环：减少心输出量和降低血压椎管内麻醉：对肾血流和滤过率影响最小交感神经系统：药物对交感神经的影响可改变肾血流，如氯胺酮直接的肾毒性：安氟醚、七氟醚代谢的氟化物无论何种麻醉方法，维持稳定的CO和BP对于保护肾功能是至关重要的。北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣受体肾移植的麻

3、醉麻醉前准备麻醉的选择麻醉管理术后管理与并发症北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣麻醉前准备熟悉病史和查体：ECG、X线和电解质术前必须透析：确保水、电解质、酸碱正常纠正贫血：慢性可耐受，不必>70g/L抗高血压治疗:应当持续到术前治疗胸膜或心包渗出：长期用激素的病人:考虑“冲击”剂量糖尿病:控制血糖水平，避免酮症酸中毒北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣麻醉的选择全身麻醉：椎管内阻滞麻醉：硬膜外麻醉：硬膜外腰麻联合麻醉：全麻与椎管内阻滞复合麻醉：臂丛阻滞：北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣全身麻醉优点：安全、易控制。为精细的手术提供条件。病人舒适。缺点：是相对的，麻醉药

4、物有潜在的肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积。有发生术后肺部并发症的可能。C.适应症：合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并发症者。精神紧张、不合作、肥胖等不适合椎管内麻醉的病人。北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣椎管内阻滞麻醉硬膜外麻醉：单T12-L1;L1-2或双T11-12+L3-4优点：能阻滞胸腰段的交感神经，减少肾血管痉挛。使用的麻醉药物少，且不影响肾功能。便于术后止痛。缺点：麻醉的可靠性较差，不能保证适当的通气和氧合，不利于酸碱和电解质的平衡。使病人焦虑和应激，从而不易调节心率和血压。穿刺不当有发生硬膜外血肿的可能。适应症：体质较好、并发症较

5、轻的多数肾移植病人。硬膜外腰麻联合麻醉：明显提高了麻醉的可靠性，但也增加了对呼吸和循环的影响。北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣全麻硬膜外联合麻醉对于伴有充血性心衰和肺水肿等严重的呼吸和循环系统疾病的病人采用硬膜外阻滞复合浅全麻的方法可发挥这两种麻醉方法的优点，减轻各自的缺点。有实用价值。北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣麻醉管理无创监测：ECG、血压、SPO2、体温；全麻时的呼末CO2、O2和吸入麻醉药浓度及肌松监测。有创监测：CVP、动脉内连续测压和肺动脉测压用于严重心血管病变者。血样监测：血气、酸碱、电解质、血糖、血球压积及渗透压监测。北京红十字朝阳医院麻

6、醉科田鸣麻醉管理诱导：采用快速诱导。防止高血钾和警惕发生误吸。维持：鸦片类和苯二氮卓类药物结合吸入低浓度异氟醚是通常的方法。卡肌宁和万可松是合理的。硬膜外阻滞：要求满意的平面(T8-S4)。遵循监测治疗的原则：在呼末CO2或血气监测下调节通气量以维持血中正常的CO2含量。在CVP和电解质的监测下指导输入液体的量和质。北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣术后管理与并发症全麻应尽早拔管以减少感染的可能。麻醉苏醒期的疼痛和高血压通过抗高血压药物和/或硬膜外止痛而减轻(PCA)。肾功能低下及少尿在移植后的12～24小时新肾还没有调节水盐平衡的能力，所以必须在监测的指

7、导下维持体液平衡。术后立刻给予免疫抑制疗法北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣严重心衰的肾移植麻醉心衰与死亡率：肾移植前后死亡的病人约50%来自于心脏原因。充血性心衰的原因：贫血、高血压、液体潴留、动静脉短路以及代谢紊乱和电解质失平衡。所有这些在肾移植后都是可恢复的。问题的关键：怎样给伴有严重心衰的终末肾病病人实施麻醉。当EF小于30%时麻醉的危险很大。北京红十字朝阳医院麻醉科田鸣严重心衰的肾移植麻醉围术期诊断对每个病人都应判断是否发生了充血性心衰。围术期血液透析或血液超滤麻醉中加强监测在无创监测的基础上监测CVP、持续动脉内血压。全身麻醉或全麻与硬膜外复合

8、麻醉在半坐位下诱导。严格控制液体的输入不可盲目按照“常规”输血输液。术中合理控制正压通气正性肌力药物和血管活