肢深静脉血栓的康复治疗

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下肢深静脉血栓的康复治疗 形成的条件深静脉血栓形成的必要条件有三：即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。 静脉壁损伤术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。 静脉瘀血止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。 血液高凝状态手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。 DVT的易患因素高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C（activatedproteinC）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。 DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。 Homans征Homans征：将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。 静脉造影静脉造影可以观察下肢深静脉全程，并对下肢深静脉血栓进行分型，只有少数附壁血栓和盆腔内血栓难以诊断，因其高敏感性和特异性，被认为是诊断DVT和评价其它检查方法的“金标准”。阳性表现为：①恒定的静脉充盈缺损；②静脉充盈中断；③静脉主干不显影。缺点是：静脉造影属有创检查，少数患者可能出现造影剂过敏，有些学者曾指出静脉造影可能加重静脉炎。 多普勒超声波检查多普勒超声波检查是利用超声波的B－Mode提供静脉系统的三维空间影像及流量特征。对腘静脉、股静脉DVT诊断的敏感性为89%～100%，特异性为95%～97%。优点是：无创、患者无不适，可以连续监测，可以定位和量化，特别适于作为筛选检查和观察血栓的增殖变化。缺点是：对盆腔内静脉血栓、小腿静脉血栓检出率低，对尚未造成静脉完全阻塞的血栓检出率低，不能区分外来压迫与内源性血栓所致的血管阻塞，受操作者技术熟练程度影响。 放射性核素扫描原理是利用125I-纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取导致局部浓聚，超过对照部位20%以上者为阳性，阳性提示有可能存在DVT。优点是：操作较简单，诊断准确性约为80%，特别适用于其它方法难以发现的小腿肌肉内静脉血栓形成的诊断。缺点是：在手术创伤、关节炎、蜂窝织炎存在时亦可引起核素浓聚，出现较高的假阳性，不适用于陈旧性血栓、骨盆部位血栓的诊断，该示踪剂属于生物制剂、有传播病毒性疾病的可能。 核素静脉造影原理是从患侧足背静脉注射放射性药物(如99MTc－大颗粒聚合人血清白蛋白)，通过动态和延迟的静态显像，可以见到示踪剂从腓肠静脉－腘静脉－股静脉－髂静脉－下腔静脉全过程。优点是：可以用于判断有无下肢深静脉梗阻及侧支循环形成，还可以同时完成肺灌注显影。缺点是：属于有创检查，准确性不如静脉造影，对腓肠肌内DVT的检查效果不理想。 治疗方案常用方法有口服小剂量华法林或阿司匹林，皮下注射低分子量肝素，而普通肝素已很少应用，机械预防措施有下肢静脉泵、术后平抬患肢、下肢持续被动活动(CPM)、术后早期主动活动、穿戴弹力袜等。其它药物如低分子右旋糖酐、抗凝血酶Ⅲ因预防效果差，已不作预防应用。 华法林小剂量华法林用作预防DVT已有50年的历史。华法林通过抑制肝脏合成凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等而起作用，对体内已合成的凝血因子无作用。通常的用药方法是手术前夜或术后当晚起给药，起始剂量为10mg，以后根据每日的凝血酶原时间加以调整，稳定后可以改为每周监测一次，疗程为4～6周。优点是：效果肯定，用药方便。缺点是：药效个体差异大，需要多次抽血监测凝血酶原时间，给患者造成额外的痛苦，而且影响华法林作用的药物较多，不能服用任何非甾体类药物。最近有学者认为使用华法林可带来其它安全隐患，与不使用华法林的对照组相比，总的并发症发生率升高、且死亡率升高。 低分子肝素低分子肝素(LMWH)皮下注射预防DVT是目前多数医生推荐使用的方法。LMWH是由一种普通肝素经控制解聚而得的肝素粘多糖短链，分子量在4000～6500D之间，与Ⅱ、Ⅹ因子亲和力强，起效快，并有使凝块分解的作用。作用效果是普通肝素的2倍，半衰期为4小时，是普通肝素的2～4倍，使用安全，不易干扰血小板的功能和血管的通透性，预防用药后合并出血少见，不必经常性监测凝血酶原时间。 阿司匹林阿司匹林预防DVT是颇有争议的方法，效果较华法林、低分子量肝素稍差，但因服用方便，价格低廉，仍是目前部分患者首选的药物。主要缺点是胃肠道反应较多见，胃肠不适至溃疡均有发生。 下肢静脉泵下肢静脉泵分两种：足底静脉泵和小腿-大腿静脉泵。前者副作用少，患者耐受性好，目前在国外已较为常用。足底静脉泵通过气囊序贯充气加压，使足底静脉丛内的血液以100mmHg的压力进入小腿静脉(正常情况下该压力为20～30mmHg)，有学者通过静脉造影和多普勒超声检测证实其能明显加快腘静脉、股静脉的回流。 下肢静脉泵治疗的机制其预防DVT的机制是：①加快静脉回流速度，减轻血液瘀滞。②产生湍流，减少栓子形成。③增加组织灌流，加快血管舒张因子和前列环素的释放。④促使纤维蛋白原分解。足底静脉泵的使用要求是术后立即开始且持续使用，至肌张力正常及患者恢复正常活动为止。 介入治疗对于症状严重，抗凝、溶栓治疗后仍监测到血栓持续蔓延者，或髂-股静脉血栓形成者，或有药物治疗禁忌者，或小型PE反复发作者可考虑介入治疗安装静脉滤网，或静脉血栓切除术。