肢深静脉血栓的康复治疗

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1、下肢深静脉血栓的康复治疗形成的条件深静脉血栓形成的必要条件有三：即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。静脉壁损伤术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。静脉瘀血止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。血液高

2、凝状态手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。DVT的易患因素高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C（activatedproteinC）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。DVT的临床表现

3、因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。Homans征Homans征：将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。静脉造影静脉造影可以观察下肢深静脉全程，并对下肢深静脉血栓进行分型，只有少数附壁血栓和盆腔内血栓难以诊断，因其高敏感性和特异性，被

4、认为是诊断DVT和评价其它检查方法的“金标准”。阳性表现为：①恒定的静脉充盈缺损；②静脉充盈中断；③静脉主干不显影。缺点是：静脉造影属有创检查，少数患者可能出现造影剂过敏，有些学者曾指出静脉造影可能加重静脉炎。多普勒超声波检查多普勒超声波检查是利用超声波的B－Mode提供静脉系统的三维空间影像及流量特征。对腘静脉、股静脉DVT诊断的敏感性为89%～100%，特异性为95%～97%。优点是：无创、患者无不适，可以连续监测，可以定位和量化，特别适于作为筛选检查和观察血栓的增殖变化。缺点是：对盆腔内静脉血栓、小腿静脉血栓检出率低，对尚未造成静脉完全阻塞的血栓检出率低，不

5、能区分外来压迫与内源性血栓所致的血管阻塞，受操作者技术熟练程度影响。放射性核素扫描原理是利用125I-纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取导致局部浓聚，超过对照部位20%以上者为阳性，阳性提示有可能存在DVT。优点是：操作较简单，诊断准确性约为80%，特别适用于其它方法难以发现的小腿肌肉内静脉血栓形成的诊断。缺点是：在手术创伤、关节炎、蜂窝织炎存在时亦可引起核素浓聚，出现较高的假阳性，不适用于陈旧性血栓、骨盆部位血栓的诊断，该示踪剂属于生物制剂、有传播病毒性疾病的可能。核素静脉造影原理是从患侧足背静脉注射放射性药物(如99MTc－大颗粒聚合人血清白蛋白)，通过动态和

6、延迟的静态显像，可以见到示踪剂从腓肠静脉－腘静脉－股静脉－髂静脉－下腔静脉全过程。优点是：可以用于判断有无下肢深静脉梗阻及侧支循环形成，还可以同时完成肺灌注显影。缺点是：属于有创检查，准确性不如静脉造影，对腓肠肌内DVT的检查效果不理想。治疗方案常用方法有口服小剂量华法林或阿司匹林，皮下注射低分子量肝素，而普通肝素已很少应用，机械预防措施有下肢静脉泵、术后平抬患肢、下肢持续被动活动(CPM)、术后早期主动活动、穿戴弹力袜等。其它药物如低分子右旋糖酐、抗凝血酶Ⅲ因预防效果差，已不作预防应用。华法林小剂量华法林用作预防DVT已有50年的历史。华法林通过抑制肝脏合成凝血

7、酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等而起作用，对体内已合成的凝血因子无作用。通常的用药方法是手术前夜或术后当晚起给药，起始剂量为10mg，以后根据每日的凝血酶原时间加以调整，稳定后可以改为每周监测一次，疗程为4～6周。优点是：效果肯定，用药方便。缺点是：药效个体差异大，需要多次抽血监测凝血酶原时间，给患者造成额外的痛苦，而且影响华法林作用的药物较多，不能服用任何非甾体类药物。最近有学者认为使用华法林可带来其它安全隐患，与不使用华法林的对照组相比，总的并发症发生率升高、且死亡率升高。低分子肝素低分子肝素(LMWH)皮下注射预防DVT是目前多数医生推荐使用的方法。LMWH是由一

8、种普通肝素