矫形外科围术期麻醉的非常见风险及防范省麻醉科质控中心

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1、矫形外科手术麻醉相关非常见并发症及防范南京中医药大学附属医院麻醉科崔苏扬矫形外科手术麻醉的并发症失血及止血带使用不当骨粘合剂并发症血管与器官栓塞药物使用并发症神经、精神系统并发症骨粘合剂罕见并发症血管与器官栓塞骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达80~90度。危险因素男性，年龄（20~30岁）低血容量休克髓内手术操作类风湿关节炎全髋置换术器官栓塞·病变部位主要在肺部和脑部临床表现·低氧血症·心动过速·意识改

2、变·肺水肿·结膜、腋下、胸部有出血点栓子成分包括脂栓、骨水泥、空气、血栓肺栓是术后死亡的主要原因骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达80~90度。病例报告（1）患者，女，39岁。因背痛，双腿无力，及尿失禁2周而就诊。腰椎摄片和磁共振成像显示其第十二胸椎椎体压缩性骨折，胸腰椎交界部后凸畸形，并有脊髓圆锥受压。全身麻醉下行第十/第十一胸椎、第一/第二腰椎骨水泥增强经皮椎体成形术及椎板切除螺钉固定术。手术平稳，术后无呼吸

3、困难或胸部窘迫症状。术后病理检查结果提示其为乳腺癌骨转移。而常规术后胸片显示患者双肺和胸椎弥漫性分布着高密度的蝌蚪状不透光影，后者基本勾勒出了肺和椎骨血管的轮廓（见图）。胸片显示弥漫性高密度的蝌蚪状不透光影分布于双肺和胸椎。最终诊断为：椎体成形术后并发骨水泥性肺栓塞（CPE）为其较罕见的并发症胸部CT显示左主肺动脉（箭头），外围的肺段动脉，和半奇静脉（箭）存在弥散性分布的骨水泥栓子。三维CT图像重建，显示管状外观的骨水泥栓子勾画出了肺血管，半奇静脉（箭），和奇静脉（箭头）的轮廓。自

4、1987以来，包括聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注射椎体成形术在内的经皮椎体增强技术，已广泛应用于临床；而骨水泥性肺栓塞（CPE）是其一种潜在的致命性并发症。该并发症的发生率约3.5%~23%。该并发症的危险因素包括：血管丰富的病变如转移瘤、使用低粘度的聚甲基丙烯酸甲酯（俗称有机玻璃），以及应用高的注射压力等。与本例患者一样，大多数CPE都无明显临床症状，而于常规胸片检查时被偶然发现（其特征性表现是患者肺内存在勾勒出肺血管轮廓的，分支状高密度血管腔内不透光影）。CPE的治疗和预防治疗取决于患者的临床表现和

5、栓子位置。可选方法包括：等待观察，抗凝治疗，以及手术取栓等。目前，对于无症状性CPE的治疗原则还没有达成一致意见，所以，对这些患者的治疗，应在个体化的基础进行，并对其可能出现的远期后果进行监测。预防包括：俯卧位、适当升高胸廓内压力、注射骨水泥前进行静脉造影等，术后还应进行胸部影像学复查。另外，手术医师应深刻认识到此种并发症的危害，在术中仔细操作，选择合适剂量的骨水泥以恰当的压力和速度注入，并且，应在术前让患者明确了解此种并发症的相关情况。病例报告（2）患者男性，61岁，因椎体血管瘤而发生脊柱压缩性

6、骨折，需行T4-5椎板切除术和椎体成形术，手术顺利。注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥时，发现有渗漏至椎旁血管系统。在PACU，患者表现出轻微的低血氧症，但无明显其他症状。术毕胸部X线照片及随后的CT扫描发现一些骨水泥已经形成栓子并进入了全身血液循环，停留在右肺中叶与上叶下段的节段与亚节段动脉中（见下图）。经超声心动图检查平均肺动脉压为45mmHg。骨水泥渗漏入血无疑是一种危险的矫形外科手术并发症。在临床上椎体成形术中骨水泥注射时的渗漏可以在患者肺动脉中形成栓塞。虽然大部分患者均无症状，但这种严重的并发症

7、仍可导致危情甚至死亡。这一例罕见的骨水泥肺动脉栓塞病例，提示我们需要警惕这种危险的发生。所幸，该患者无明显症状，仅仅在医院吸氧治疗几天后，观察血氧平稳并平安出院。（1年后随访，通气-灌注扫描显示右上肺叶持续低灌注;经食管超声显示存在持续而轻微的肺动脉高压（25mmHg)）病例报告（3）患者，女，64岁，因骨质疏松症致椎体压缩性骨折，于全麻下行脊柱融合术和椎体成形术。术中在X线透视下，于T10-12注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，注射中发现有PMMA漏入椎静脉，立即停止灌注，此时灌注了约4ml,并且灌注

8、时的压力高于正常。术毕，病人入ICU，病人没有出现任何临床症状。但是在常规胸部透视以及随后的胸部CT检查时均发现，在奇静脉汇入上腔静脉处有一斑块，斑块附着在中心静脉导管（CVC）上，当即决定对病人行斑块取出术。术中将上腔静脉部分夹闭，将CVC连同附着其上的PMMA斑块一起取出(见下图）。神经、精神系统并发症神经损伤并发症神经损伤的类别可分为术前（诊断不及时与漏诊等等）、术中（手术误伤或植入物、组织残留损伤等等）和术后损伤（护理与并发症损伤）。不同部位神经损伤有相应的临床表现，如运动