《行为失误》PPT课件

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1、海因里希因果连锁论（多米诺骨牌理论）事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。海因里希模型这5块骨牌依次是：1.与人的行为有关的事故模式(1)遗传及社会环境(M)遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。（2）人的缺点（P）人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等

2、后天的不足。(3)人的不安全行为和物的不安全状态(H)即造成事故的直接原因。(4)事故(D)即由物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。(5)伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害。该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安

3、全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌或增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。(2)心理动力理论心理动力理论是由弗洛伊德为解释精神病成因的个性动力理论引申而来。弗洛伊德认为，精神病不是生理疾病，而是因为一些动力因素，而且环境和家庭的压力是造成心理失调乃至精神病的关键。心理动力理论引用了此观点解释事故的成因。该理论认为，事故是一种无意识的希望或愿望的结果，这种希望或愿望通过事故象征性地得到满足。也就是说，肇事者是由于受到某种精神上的刺激或较大的心理压力才下意识地产生不安全行为而导致事故的。同时该理论还指出：通过更改

4、人的愿望满足的方式或通过心理咨询分析完全消除那种破坏性的愿望，就可以避免事故的发生。与海因里希模型等理论一样，心理动力理论也存在着只关注人的因素对事故的影响的片面性的问题，同时也无法提供手段去证实某个特定的动机与特定事故的必然联系。但该理论却对事故致因的研究和安全管理工作有着较大的贡献。因为其不仅明确指出无意识的动机是可以改变的，不是某个人本身固有的特性，而且指出了控制由人的心理因素而导致的事故的两类方法，即更改人的愿望满足的方式或进行心理分析。(3)能量转移论能量是物体做功的本领，人类社会的发展就是不断的开发和利用能量的过程但能量也是对人体造成伤害

5、的根源，没有能量就没有事故，没有能量就没有伤害。所以吉布森、哈登等人根据这一概念，提出了能量转移论。其基本观点是：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能(包括离子辐射和非离子辐射)、声能和生物能等。人受到伤害都可归结为上述一种或若干种能量的不正常或不期望的转移。在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类。第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤

6、阈值。当施加于人体的能量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息〈如溺水、一氧化碳中毒等〉。用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度；进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。用能量转移的观点分析事故致因的方法，可应用于各种类型的包含、利用、储存任何形式能量的系统，也可以与其他的分析方法综合使用，用来分析、控制系统中能量的利用、贮存或流动。但该方法不适用于研究

7、、发现和分析不与能量相关的事故致因，如人失误等。(4)变化——失误理论变化——失误理论又称变化分析方法，是由约翰逊在对管理疏忽与危险树的研究中提出并贯彻其理论之中的。其主要观点是：运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。而且对变化的敏感程度，也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。并非所有的变化均能导致事故。在众多的变化中，只有极少数的变化会引起人的失误，而众多由变化引起的人的失误中，又只有极少数的一部分失误会导致

8、事故的发生。其模型如图2所示；并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。如果不断地调整管