吴伟：中风患者下肢膝过伸常见原因分析与治疗对策 (1)

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1、中风患者下肢膝过伸常见原因分析与治疗对策吴伟中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科主管治疗师中国康复医学会康复治疗专业委员会秘书广东省康复医学会脊椎伤病专委会委员•膝关节解剖•膝关节的生物力学•脑卒中患者膝过伸的原因•脑卒中患者膝过伸的处理膝关节解剖膝关节功能-承重关节-组成下肢运动链-行走、转移、跑步等膝关节解剖-骨骼膝关节解剖-肌肉膝关节解剖-半月板膝关节解剖-韧带膝关节生物力学特点•膝关节稳定机制–静态稳定因素：骨、半月板、韧带、关节囊–动态稳定因素：膝关节周围肌肉•伸膝肌群：股四头肌•屈膝肌群：腘伸肌、腓肠肌膝关节生物力学特点•膝关节主要运动–屈伸（-10°~

2、-5°--135°~145°）（伴小幅度旋转，内收/外展）膝关节生物力学特点•膝关节在步行周期中：–站立期：承重吸收冲力为足蹬地准备–摆动期：使足离开地面膝过伸是什么膝过伸（膝反张，膝反屈畸形，“锁膝”现象）：在行走或站立过程中，下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°）。约75%的脑卒中患者会出现下肢功能障碍约45%-60%的脑卒中患者在步行周期中出现膝过伸的现象，在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高LoudonJK,GoistHL,LoudonKL.Genurecurvatumsyndrome.JOrthopSportsPhysTher,1

3、998,27(5):361-367.儿童及女性常见膝过伸脑卒中后膝过伸一般是代偿性改变，见于支撑相。脑卒中后膝关节过伸的危害膝过伸危害：-ACL张力增大-膝关节后的组织张力增大-膝关节过度磨损造成畸形-可能导致关节永久性损伤-步态异常膝过伸原因-伸膝无力•多见于脑卒中早期患者，过早让患者完全性负重练习站立与行走，可导致膝过伸出现。•此阶段患者下肢主要肌群力量均不足，尤其以股内侧头肌力量不足，导致伸膝0-15°范围内控制能力下降，出现“锁膝”，并容易阻碍患者在摆动期的屈膝。膝过伸原因-小腿痉挛或挛缩•腓肠肌张力过高或跟腱挛缩的患者在步行过程中，足尖先落地，在进入承

4、重反应期时，胫骨前移受到小腿后部拉力限制而不能充分前移，进而锁定在膝关节过伸位，此时患者通过加大屈髋角度完成重心转移和步行膝过伸原因-伸膝张力过高•多见于典型的偏瘫画圈步态患者•增高的伸膝张力叠加了阳性支撑反射效应。膝过伸原因-屈伸膝肌力不均衡•屈膝力量<伸膝力量•膝关节控制有赖于屈膝和伸膝肌群的交互抑制伸膝肌群•尤其在伸膝0-15°之间，更需要良好的屈膝力量离心收缩，才能有效抑制和屈膝肌群避免伸膝产生的过快和伸膝速度而产生的惯性过伸膝过伸原因-本体感觉障碍•脑卒中患者本体感觉往往出现缺失或者下降，不能明确关节位置，从而导致膝过伸膝过伸原因-躯干控制不良•躯干前

5、屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。•髋、膝、踝关节在运动的时间顺序上协调，如站起的时候伸膝过快而伸髋过慢一般会产生膝过伸脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗评估：患者步态、姿势、运动成分推断：可能出现问题的系统（如：神经系统、运动系统等）进一步检查，并制定治疗方案脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗步态的评估确定膝过伸对患者功能的影响观察和询问可能导致膝过伸的原因脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗姿势和运动成分的评估对称性重心转移身体对线身体重心与支撑面的关系步态特点（支撑期和摆动期的时间，节律等）脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗活动方向是否对称地向两侧进行

6、重心转移，以保证支撑相稳定？双脚支撑面是否过宽，导致过度的重心移动？脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗患侧下肢髋关节的活动-髋关节在支撑期始终保持伸展状态-腰椎伸展-利用躯干代偿脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗患侧下肢踝关节的活动足够稳定并且有足够的活动范围使得足跟先触地并且在支撑期允许胫骨在足部上方前移？足尖先触地给予胫骨向后的力而导致膝关节伸展不平衡的或者过度的踝跖屈背屈不足关节活动度受限脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗膝关节伸展活动膝关节扣锁机制：胫骨外旋肌肉力量不平衡导致胫骨外旋，常伴随踝关节内翻患者能否逐步平滑地将膝关节解锁取决于患者是否能稳定控制膝关节

7、上下节段同时内旋胫骨脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗患侧下肢的重心转移当身体向前时，患者是否能将重心通过脚踝向对侧转移？踝跖屈不能或不充分：-胫骨不能有效前移，限制了步行的推进力-减少了地面的反作用力，从而限制了重心转移脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗诊断性治疗纠正姿势不对称以及对线不良如：躯干前倾导致骨盆在支撑期处于足后方患侧下肢是否以固定的模式活动如：帮助患者在支撑末期屈膝脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗确定可能存在问题的系统神经运动系统肌肉骨骼系统感觉认知系统情绪心理因素脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗神经运动系统直接影响：股四头肌过度激活或相对过度

8、激活不能有效放松股四头