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1、中国人民解放军海军总医院病历姓名:顾龙保病区:14床号:11ID号:10320290第1次入院记录姓名:顾龙保部职别:南京市白下区御河新村1-606性别:男入院日期:2008年3月18日年龄:57岁病史采取日期:2008年3月18日婚否:已病史记录日期:2008年3月18日籍贯:江苏病史陈述者:患者本人及家属民族:汉族可靠程度:可靠主诉:行走不稳4年现病史:患者4年前无明显诱因出现双下肢无力,行走、骑车不稳,易摔倒,说话缓慢、含糊不清呈吟诗样,去“上海华山医院”就诊,诊断为:“小脑萎缩”,给予口服活血化瘀药物治疗,症状未缓解。其后间断治疗,病情逐渐加重,并逐渐出现手足活动能力下降,写字不
2、整齐,影响日常生活,曾行“丹参、银杏”等药物治疗,效果不佳。2月前不慎摔倒,静息休息一月后出现行走困难,下楼需要扶手,喝水呛咳,无吞咽困难。为求进一步治疗来我院就诊,门诊以“多系统萎缩”收入我科。起病后患者饮食、精神可,无畏寒、发热,无头痛、呕吐。体重无明显下降。大便干燥,需要开塞露治疗,小便等待,细长。平素出汗较多,睡眠可,鼾声较前变调。过去史:既往体健,否认高血压、糖尿病、慢性咳嗽病史。否认结核、肝炎等传染病史,否认有手术、外伤、输血史。否认青霉素、磺胺等药物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生于原籍,无疫区、牧区接触史,否认特殊化学物质、放射性物质、毒物接触史,已婚,有1子,爱人及
3、儿子体健。家族史:家族中无遗传病史。体格检查体温:36.4℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:120/80mmHg第7页中国人民解放军海军总医院病历姓名:顾龙保病区:14床号:11ID号:10320290发育正常,营养中等,痛苦面容,神清清,语语言欠流利,扶入病室,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形、压痛及伤痕。五官端正。眉毛无脱落,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,眼球活动度正常,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。唇红无紫绀,牙龈无红肿及溢脓,伸舌居中,咽部无充
4、血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤正常,无胸膜摩擦感,双侧呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心界不大,心尖及心前区无异常搏动,无震颤,心率76次/分,各辨膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,腹软,全腹无压痛,未触及包块,肝脾肋下未及,莫菲氏征(-),叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱无畸形,棘突及椎旁无压痛。肛门及外生殖器正常。神经系统检查:神志清楚,言语欠流利,思维、计算力、理解力、记忆力、定向力正常。右利手。卧位血压:130/84mmHg,立位血压:106/74mmHg。粗测嗅觉正常
5、;粗测视力、视野正常;两侧瞳孔等大等圆,直径约3毫米;直接、间接对光反射灵敏;双眼同轴居中,眼球各向活动充分,无复视及眼震;双侧额、面部痛、温、触觉正常、对称,双侧咀嚼肌力量5级,角膜反射正常、存在,双侧额纹对称,眼睑无下垂,双侧鼻唇沟对称,鼓腮无漏气,口角无低垂;粗测听力正常,有饮水呛咳,咽反射减弱;转头、耸肩肌力5级;伸舌居中,未见舌肌萎缩及纤颤。四肢无萎缩,无假性肥大;四肢肌张力正常,左侧肢体肌力5-级,右侧肌力正常;四肢痛、温觉、音叉震动觉正常、对称,四肢腱反射正常;双侧掌颏反射阴性,吸吮反射阴性,下颌反射正常;双侧腹壁反射存在;双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准,Romberg阳性
6、;双侧Hoffmann征阴性,双侧Rossolimo征阴性;双侧Babinski's征阳性、Pussep's征、Chaddock's征阳性;颈部无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski's征阴性;划痕试验阴性,括约肌功能正常。化验及特殊检查头颅核磁(2006):脑干-橄榄-小脑萎缩。最后诊断:初步诊断:多系统萎缩王海燕2008-3-18第7页中国人民解放军海军总医院病历姓名:顾龙保病区:14床号:11ID号:10320290首次病程记录2008-3-18顾龙保,男性,57岁,因“行走不稳4年”于2008年3月18日入院。一、病例特点:1、老年男性。2、病史较长。3、患者4年前无明
7、显诱因出现双下肢无力,行走、骑车不稳,易摔倒,说话缓慢、含糊不清呈吟诗样,去“上海华山医院”就诊,诊断为:“小脑萎缩”,给予口服活血化瘀药物治疗,症状未缓解。其后间断治疗,病情逐渐加重,并逐渐出现手足活动能力下降,写字不整齐,影响日常生活,曾行“丹参、银杏”等药物治疗,效果不佳。2月前不慎摔倒,静息休息一月后出现行走困难,下楼需要扶手,喝水呛咳,无吞咽困难。为求进一步治疗来我院就诊,门诊以“多系统萎缩”收入我科。起病后患者饮食、精神
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