急性心肌梗死合并心源性休克的处理原则与经验

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1、万方数据中国实用内科杂志2007年1月第27卷第2期·95·【编者按】心血管急症是危害人类生命的头号杀手。规范心血管急症的诊断和治疗是摆在心内科医生面前刻不容缓的重要课题。本期邀请黄从新等全国知名教授就急性心肌梗死合并心源性休克等心血管急症进行笔谈，内容既有心血管急症的处理原则，又有专家们多年的临床经验总结，旨在使广大临床医生在救治心血管急症中有所遵循。“读者所思、我之所想，读者所需、我之所为”是我们矢志不渝的办刊理念。欢迎广大读者把你们临床中需要专家笔谈的选题告诉我们，以使本栏目办得更贴近读者。本刊编辑部心血管急症的处理原则与经验【关键词】心

2、肌梗死；心源性休克；心律失常；高血压；肺栓塞；主动脉夹层KeywordsMyocardial越u℃tion；cardiogenicshock；A玎h灿mia；H删ensi彻；Pulm咖巧舢boli啪；Aorticdissection【文章编号11005—2194(2∞7)娩一徽簸一错0’。一，。～i急性心肌梗死合并心源性休克的处理原则与经验黄从新，夏豪【1审瘸分类号】晒【文献标志码】A黄从新，男。教授、医学博士，武汉大学副校长，兼研究生院、人民医院院长，心血管病研究所所长。兼任中华医学会理事，中国生物医学工程学会常务理事，中华医学会心电生理和起

3、搏学会副主任委员，中国生物医学工程学会心律分会副主任委员，中华医学会心血管病分会常委，湖北省心血管病学会主任委员，《中华心律失常学杂志》副总编辑，《中国心脏起搏与心电生理杂志》常务副主编，JoumalofCardiovascllIarElectmphysiolog)r(中文版)副主编，《中国实用内科杂志》常务编委，《中华心血管病杂志》，Jo啪alofGeria￡ricCardiolo—g)r编委等。主要从事心律失常和介入心脏病学基础与临床研究。作者单位：武汉大学人民医院，湖北武汉430060E-mail：hu∞gcon鲥n@ya}loo．com

4、急性心肌梗死(AMI)是最为严重的心血管急症，心源，性休克又是AMI最危重的并发症之一，其发生是由于大量坏死心肌收缩力减弱，心排出量显著下降而导致的休克综合征。近10年来，随着诊断及治疗手段的发展，一方面，AMI合并心源性休克发生率、病死率均有所下降。北京地区1971年以前心源性休克的发生率为20．6％，至1978年以后降至10．o％以下，1983年时为7．4％，国外发生率约为10．0％(2．4％一15．0％)。常规药物治疗的AMI并心源性休克的病死率高达80％～90％，约50％在休克开始10h内死亡，80％在1周内死亡；在主动脉内球囊反搏术支

5、持下行急诊血运重建(包括急诊经皮冠状动脉腔内成形术和急诊冠状动脉旁路移植术)治疗，病死率下降至50％以下。另一方面，在AMI的治疗中，由于可及时发现致命性心律失常并给予有效的治疗，死于心律失常者大大减少，泵衰竭已成为最重要的死亡原因。据Norris的报道，20世纪60年代末期，AMI患者死于心律失常者占52％，死于泵衰竭者占41％；而20世纪至70年代末期，在冠心病监护病房内死予泵衰竭者占62％，而死于心律失常者仅占12％。国内上海地区报道心源性休克占AMI死亡原因的43．1％，北京地区占24．8％，在我国香港华人中占18．5％。由此可见，AM

6、I并心源性休克的治疗是我们面临的长期课题，掌握并选择适宜的治疗手段将成为能否改善其预后的关键。为此，笔者参阅了相关文献，并结合临床经验，将AMI并心源性休克的处理原则与救治经验予以概述，旨在加深对这种心血管急症的认识。AMI并心源性休克治疗的目的在于使心排血量及灌注压能满足全身的需要，支持心功能，防止梗死延展，并尽可能缩小缺血、坏死范围，阻断恶性循环。其处理原则可概括为：联合使用机械辅助装置，争取早期再灌注；及时纠正影响休克的心外因素；适当合理使用血管活性药物；必要时行外科治疗。万方数据·96·CHINESEJOURNAL0FPRAC7nCAL

7、INTERNALMEDICINEJan2007V01．27No．21联合使用机械辅助装置，争取早期再灌注2一般治疗业已证实，早期再灌注为AMI后挽救濒危心肌，缩小梗死范围、防止和逆转心源性休克，降低心源性休克病死率的有效措施。溶栓治疗是20世纪70年代用于AMI治疗的早期再灌注方法，问世以来，已使AMI患者的住院病死率明显降低。但溶栓疗法治疗AMI伴心源性休克冠脉的再通率仅40％一50％，且多项研究证明溶栓治疗不能逆转AMI伴心源性休克者的难治性结局。GIssI—l结果提示，链激酶治疗未能明显降低心源性休克者的住院病死率。Gurlls0．1的观

8、察进一步发现，单用组织型纤溶酶原激活剂(tPA)、链激酶加肝素或tPA加链激酶等3种溶栓组合治疗均未能使心源性休克的病死率明显下降¨。。主动脉内气囊反