中内讲稿-咳嗽

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1、第二节咳嗽定义六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。释义有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽咳嗽的病名首见于《内经》流行与发病本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率高达10%~15%，尤为寒冷地区发病率更高。历史沿革1．病因病机《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）病位在肺，《素问﹒宣明五气》篇：“五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆，为哕为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱

2、不利为癃，不约为遗溺，胆为怒，是谓五病。”（2）病因：《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。2．分类《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程。3．论治（1）《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。（2）赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法

3、不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。肾虚痰泛。（3）王纶《名医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”（4）虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。（5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。（6）叶天士《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘

4、淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒范围中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。病因病机病因1．外邪袭肺（1）外因——六淫（烟尘、异味气体）→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽.(与感冒有关)　以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。根据四时主气的不同，所兼邪气不同。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳），《河间六书·咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。（2）内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳

5、——卫外功能减退、失调　（分一过性、长期性）2．内邪干肺脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽（1）他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽（2）肺脏自病：①肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽；②长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴，病机1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾（1）病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。《景岳全书·咳嗽》：“咳证虽多，无非

6、肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。2．基本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。对于肺要树立肺之宣发，宣中有降；其肃降，降中有宣的辩证思路。如《灵枢·决气》：“上焦开发，宣

7、五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。”示肺宣而后降之理。《素问·经脉别论》：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”示降中寓宣之机。宣降相因，则气机通畅。不论何因，一旦影响到肺之宣降，气机壅滞，外不能达，内不能降，则咳嗽。外感咳嗽属实（影响宣），为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不宣，清肃之令失常，影响到肺气之出入，因而咳嗽；内伤咳嗽虚实并见（影响降），肝火犯肺，气火炼液为痰，阻碍肺气肃降的功能；脾虚为湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机升降；肾气虚弱，即可影响津液之输化，也可影响肺气之升降。3．病性及病理转归（1）病性外感咳

8、嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。内伤咳嗽—