3新辅助治疗完全缓解后我们该怎么做？

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1、新辅助治疗完全缓解后我们该怎么做？JulioGarcia-Aguila,MD,MemorialSloaneKetteringCancerCenter,NewYorkSlide1感谢Steve，感谢Wexler博士的邀请。感谢MarkKalady博士和MarianaBernho博士为我的演讲布置讲台。当我们讨论新辅助化疗获得完全缓解后该如何做时，我想补充说这指的是临床缓解。因为当我们可以明确患者已经获得病理学完全缓解后，就不再需要做什么了。但目前还无法在（术前）对病理学缓解状态有充分的了解，我们所能明确的只有临床缓解。Slide2大家都知道，局部晚期

2、直肠癌的标准治疗为术前放化疗+全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）+化疗。这一标准治疗获得了很好的肿瘤学结局，但不幸的是，有严重的并发症和远期事件发生。Slide3新辅助放化疗后有部分患者可以获得病理学完全缓解，这些患者的预后相当好。那么问题产生了：获得临床完全缓解的患者是否有必要进行TME？你可能会认为这个问题很新颖。这就是我们以下要回答的问题。Slide4但是，如果回顾一下直肠癌治疗的历史，会发现人们思考这个问题其实已经有一段时间了。除了TME，获得临床缓解的患者可以选择局部切除或不治疗，后者可以称为积极监测

3、、观察等待、延期手术和非手术治疗（non-operativemanagement，NOM）。我本人将使用非手术治疗这一术语。Slide5正如我所提到过的，在镭植入时代，放疗后的患者可以进行较小的手术。20世纪30年代，Lockhart-Mummery曾发表论文，质疑TME用于已行镭治疗的早期直肠癌患者的必要性。Slide61917年，第一例使用镭进行非手术治疗是在纽约纪念医院进行，由放射肿瘤手术的创始人完成。Slide7不久之后，1929年纽约纪念医院有研究者报道，他们更倾向于使用镭作为直肠癌的主要治疗手段。所以直肠癌对放射治疗能够产生应答的事实，

4、其实已经知晓很多年了，但并不清楚是腺癌还是鳞癌。Slide8直肠癌的器官保留多年来存在重重障碍。首先，病理学缓解没有规律并且难以预测。除非能够找到一种可以预测，或者说可以更好地预测患者的方法，否则我们无法判断哪类患者将可以获得病理学缓解。但遗憾的是目前还没有办法去判断。其次，临床缓解与病理学缓解无关。第三，肠壁的缓解并不等同于淋巴结的缓解。最后，影像学检查常常无助于识别真正的缓解患者。器官保留充满挑战的另一个原因是TME。这是一种有效的手术方式，你已经握了这种治疗手段，所以会把这个术式推荐给你的患者：这种术式很有疗效，并且复发风险较低。所以，我觉得

5、这可能是目前实施直肠癌器官保留术式的最主要障碍之一。Slide9现在我再谈谈临床缓解和病理学缓解。几年前我的同事JoseGuillem博士进行了一项前瞻性研究，他选择了94例T3和T4期的直肠癌患者给予标准放化疗，6~8周后行手术。术前进行临床评估是否达到临床缓解，术后评估是否获得病理学完全缓解。Slide1015%的患者获得病理学完全缓解，但遗憾的是，术前直肠指检低估了缓解率。因为14例获得病理学缓解的患者中，仅3例能够通过直肠指检发现。因此，临床检查用于确定病理学完全缓解与否并不是一个很好的选择，至少在完成放化疗后6~8周时如此。Slide11

6、这张幻灯是指南上关于临床完全缓解和残留病灶的判断标准，来自于数年前的指南，大家可能都见过。Slide12爱尔兰的一项研究对这些标准进行了验证。31例肠壁病理学完全缓解的患者中有19例不符合临床完全缓解标准。Slide13因此，病理学和临床完全缓解存在很大的不一致性。如幻灯所示，病理学完全缓解的患者与临床完全缓解的患者有一定程度的重叠。Slide14这是一项直肠癌放化疗后进行局部切除的研究数据。在该试验中，T1期直肠癌患者在放化疗后行局部切除，缓解率与T2或T3期患者相似。对比局部切除前进行的临床缓解评估，令人惊讶的是，对于这些早期直肠癌患者，我们能

7、够准确预测或在一个较高水平预测到病理学完全缓解。这与JoseGuillem的研究有所不同，他们的病理学完全缓解率为15%，而本研究为44%。Slide15所以提高临床完全缓解与病理学完全缓解吻合度的策略之一，是尽可能提高病理学完全缓解率。当然，如果我们能够将病理学完全缓解率提高到70%，我们就不需要进行手术了，但目前还无法做到。所以这是策略之一，在我后面的讨论中也会提到，要尽量提高病理完全缓解率。Slide16这张幻灯显示，我们今天所使用的成像技术没有一种能够非常准确地预测病理学完全缓解。Slide17那么，放化疗后行局部切除的结局如何？大多数前瞻

8、性研究是针对早期直肠癌患者，主要是T1和T2期。我不打算一一重温这些研究。而局部晚期（T2或T3期）的数据仍然主要来源于回