28床 奴尔扎提

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1、伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页门诊号姓名奴尔扎提妇科10组28床住院号1001120姓名奴尔扎提性别女年龄34岁婚否已婚民族哈族籍贯新疆工作单位托里职业职工家庭出生农民病史申诉者本人可靠性供参考入院时间2010-1-2510：50病史录取时间2010-1-2511：30主诉：发现会阴旧裂半年现在症：既往月经规律，4-5天/28-30天，量中，无痛经，末次月经2010-1-18。自诉于2005年8月25日足月自然分娩巨大儿时（新生儿体重4200g），会阴裂伤，当时在当地医院就诊给予缝合术后感染愈合欠佳。近一年无明显诱因反复出现腹

2、泻，呈水样便，无血便，未诊治。产时产后出血不多，半年前外院妇科检查发现会阴旧裂，无明显不适主诉，此次为进一步诊疗来我院。故门诊以“会阴旧裂”收住我科。病程中无停经史，无月经改变，无腹痛，无恶心、呕吐及发热等症状，精神尚可，饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：患者否认有肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史，否认外伤史，余无手术史，否认有食物及药物过敏史，系统预防接种史不详。个人史：生于新疆，大专文化程度，教师，否认疫区居住史，否认冶游史，生活居住及工作条件一般，否认有嗜烟饮酒等不良特殊嗜好。月经婚育史：13（岁）3-5天/

3、28-30天，量中，无痛经血块史，24岁已婚，G2P2，自然分娩两次，爱人均体健，家庭关系和睦。9第页伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页门诊号姓名奴尔扎提妇科10组28床住院号1001120家族史：父亲胃癌去世，母亲食道癌去世，兄妹8人，均体健。否认有家族性遗传病史及传染性疾病史。体格检查T：36.8℃P80次/分R：20次/分BP：120/90mmHgW:91Kg发育正常，营养中等，体形匀称，意识清晰，表情自然，步入病区，问答切题，查体合作，自主体位。全身皮肤粘膜略苍白，无黄染及出血点，各浅表淋巴结未及肿大。头颅正形，五官端正，

4、双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻通畅无畸形，乳突区及副鼻窦区未及压痛。口唇略苍白，无发绀，牙龈无红肿溢脓，齿列齐，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未及颈静脉充盈。气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形，两侧呼吸运动相等，语颤一致，无胸膜摩擦感，两肺叩呈清音，肺下界及移动度正常，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散及抬举感，心界不大，心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，腹叩呈鼓音，移动性

5、浊音阴性，肠鸣音正常。肛门未及异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理性反射未引出，脑膜刺激征阴性。妇科检查外阴：呈已婚已产型，阴毛呈女性分布，会阴陈旧性Ⅱ9第页伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页门诊号姓名奴尔扎提妇科10组28床住院号1001120度裂伤，无活动性出血，粘膜完整，无破溃。阴道：通畅，未见异常分泌物。宫颈：无肥大，I°糜烂，无纳氏囊肿。子宫：后位、正常大小，质中，光滑，活动度尚可，无压痛。附件：双侧附件均未触及异常。辅助检查宫颈涂片示：巴氏Ⅱ级确定诊断：初步诊断：1、会阴旧裂1、会阴旧裂

6、2、慢性宫颈炎2、慢性宫颈炎确诊诊断日期：2010-1-259第页伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页门诊号姓名奴尔扎提妇科10组28床住院号10011202010-1-2511：50首次病程录奴尔扎提女34岁哈族职工入院日期：2010-1-2510：50主诉及现病史：患者以“发现会阴旧裂半年”为主诉入院。既往月经规律，4-5天/28-30天，量中，无痛经，末次月经2010-1-18。自诉于2005年8月25日足月自然分娩巨大儿时（新生儿体重4200g），会阴裂伤，当时在当地医院就诊给予缝合术后感染愈合欠佳。近一年无明显诱因反复出现

7、腹泻，呈水样便，无血便，未诊治。产时产后出血不多，半年前外院妇科检查发现会阴旧裂，无明显不适主诉，此次为进一步诊疗来我院。故门诊以“会阴旧裂”收住我科。病程中无停经史，无月经改变，无腹痛，无恶心、呕吐及发热等症状，精神尚可，饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。查体：T：36.8℃P80次/分R：20次/分BP：120/90mmHgW:91Kg心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。妇检示：外阴：呈已婚已产型，阴毛呈女性分布，会阴陈旧性Ⅱ度裂伤，无活动性出血，粘膜完整，无破溃。阴道：通畅，未见异常分泌物。宫颈：无肥大，

8、I°糜烂，无纳氏囊肿。子宫：后位、正常大小，质中，光滑，活动度尚可，无压痛。附件：双侧附件均未触及异常。辅助检查：宫颈涂片示：巴氏Ⅱ级。诊断依据：1、发现会阴旧裂半年。2、查体：T：36.8℃P80次/分9第页伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页门诊号姓名奴尔扎提妇