胆管狭窄的诊断思路

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1、胆管狭窄影像检查与诊断概述胆管狭窄CT和MRI诊断思路•梗阻性黄疸及胆管狭窄是临床常见病症•US、CT、MRI、MRCP无创性评价胆管树靳二虎M.D.•胆管狭窄可由多种疾病所致，良性恶性Email:erhujin@263.net•良、恶性狭窄病变处置不同，鉴别诊断首都医科大学附属北京友谊医院•那些影像表现可提示那种良恶性病变？•了解疾病谱、熟悉影像特征助正确诊断良性胆管狭窄常见疾病恶性胆管狭窄常见疾病•医源性损伤、肝移植后胆管狭窄•胆管细胞癌•胰腺炎（急性、慢性）、胆总管结石•壶腹癌与壶腹周围癌•硬化性胆管炎（PSC、IgG4相关、继发性）•

2、胰腺癌•复发性化脓性胆管炎•胆囊癌累及胆管•HIV相关胆管炎、艾滋病胆管病•肝癌累及胆管•门静脉胆管病、缺血性胆管病•胆管转移瘤•Mirizzi综合征DD:假性胆管狭窄•门脉和胰头周围淋巴结肿大压迫胆管•胆管炎性假瘤、胆总管囊肿1型•奥狄括约肌功能障碍14items+6items黄疸CT、MRI检查后临床需要知道正常肝外胆管影像解剖及组织学•恒定的局部胆管变细，上游胆管扩张或正常对可疑胆管梗阻患者,CT、MRI提供信息：•有无狭窄、证实梗阻；排除其他原因黄疸•确定梗阻水平、狭窄长度、上游胆管状态•判断狭窄性质（良性、恶性）、有无结石•评价疾病

3、进展程度，病变分型、肿瘤分期，•CECT：正常EHD壁隐约可见，IHD几不可见有助于最佳治疗方案：内科、外科、介入•HPF：单层柱状上皮细胞下为致密结缔组织正常肝内外胆管MRCP表现医源性损伤致胆管狭窄往往过度诊断狭窄准确评估胆管狭窄程度•肝胆手术后胆管狭窄：占良性狭窄80-90%•胆囊切除手术胆管狭窄：最常见•开腹发生率0-0.5%，腹腔镜1.2%•1.5T3DFSET2MRCP显示IHDs3-4级分支•Gd-EOB-DTPA3DGRE肝胆期MIP图像区分胆管不全梗阻与完全梗阻更可靠胆囊切除手术后胆管狭窄肝移植后胆管狭窄•常见部位：CD与C

4、HD、左与右肝管汇合处•胆管狭窄发生率尸体5-15%，活体28-32%•MRCP：CHD、CBD局限性、短段、光滑狭窄•吻合口狭窄ABS、非吻合口狭窄NABS•增强T1WI：狭窄段壁薄、边缘光滑、无强化•ABS:外科技术、术后缺血或胆漏，致瘢痕化•MRCP：单一、短段的狭窄,局限于吻合口处胆管-胆管、胆管-小肠吻合;上游胆管可扩张ABSABSABS肝移植后非吻合口胆管狭窄肝移植后非吻合口胆管狭窄•NABS:发生于供侧肝内胆管、吻合口近侧胆管•MRCP：肝内胆管多发的节段性狭窄•机制：继发于缺血或免疫反应•肝门区胆管及肝总管狭窄，狭窄段较长•宏

5、观缺血：肝动脉血栓、狭窄微观缺血：冷缺血、热缺血时间延长，心源性猝死后移植捐赠、捐赠者长时间应用加压素•免疫因素：慢性排斥、血型不兼容、PSC、AIHNABSNABS慢性胰腺炎致胆管狭窄急性胰腺炎致胆管狭窄•发生率为3-46%，占良性胆管狭窄10%•少数急性胰腺炎的肿块效应可使胆总管狭窄•部位：胆总管胰腺段受累最常见•MRI：胰腺肿大、渗出，胰周索条影、积液•原因：胆管周围胰腺实质纤维化•特征：下段CBD逐渐变细、边缘光滑M42,APKatabathinaVS,etal.RadioGraphics2014,34:565-586AP伴胆管狭窄：

6、病情较重，住院天数明显增加胆管结石致胆管狭窄原发性硬化性胆管炎概述•胆总管结石占有症状胆囊结石患者8-18%•是一种慢性胆汁淤积性肝病，25-45岁女多见•继发的慢性炎症可导致胆管瘢痕、狭窄•病因及发病机制不明，与遗传及免疫异常有关•狭窄段较短，位于结石近侧或远侧•病生理：胆管狭窄、胆汁淤积、肝硬化、门脉•狭窄段管壁轻微增厚、有异常强化高压、肝功能失代偿、末期肝病，15%胆管癌慢性结石、胆管狭窄•治疗：尚无有效药物，仅对症处置并发症易致胆汁淤积胆管炎脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、大胆管狭窄可能形成更多结石、甚至胆汁性肝硬化•惟一有效治疗手段：肝

7、移植M80PSC病理组织学特征PSC的MRCP表现及分型•表现：胆管壁向心性纤维化、瘢痕化闭塞•胆管串珠样、跳跃样改变，管壁毛糙、不整洋葱皮样纤维化，onion-skinfibrosis•分型：混合型75%、肝内型20%、肝外型5%•经皮肝穿刺活检的阳性率低，对胆管影像提示PSC患者，是否需肝穿刺活检存争议M41F33F39M63KatabathinaVS,etal.RadioGraphics2014,34:565RevelonG.,etal.AJR,173,1999,p1040PSC临床诊断原则IgG4相关硬化性胆管炎概述•临床、血生化和肝

8、穿活检结果非病原特异性•自身免疫异常引发的特殊型硬化性胆管炎•患者符合下列3条件，临床可诊断PSC：1.胆汁淤积的血生化表现：•IgG4相关性疾病一部分：AIP泪腺