老年患者围术期血压管理无锡(马正良)

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1、南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科马正良背景2013年老年人超过2亿人,老年患者也日益增多；≥60岁以上患者67%患有高血压；老年患者围术期血压波动大；对老年患者围术期血压的管理是麻醉的关键点;保持术中血流动力学平稳可以减少或防止各种心脑血管并发症的发生。---仍不明确MatthewGDenker,etal.ClinicalInterventionsinAging.2014,1505-1517.背景围术期高血压是非心脏手术患者心血管不良事件的独立危险因素。术中低血压是麻醉相关死亡的一个重要因素;麻醉导致低血

2、压。在麻醉期间，维持足够的组织灌注是必须的。LaurentLonjaretetal.IntegratedBloodPressureControl.2014,7:49–59.背景围术期低血压作者从ClevelandClinic,Ohio共33,330非心脏手术患者的围术期资料，研究提示：MAP<55mmHg与肾脏及心肌的损伤密切相关；与从未发生MAP＜55mmHg患者相比，MAP＜55mmHg持续1–5,6–10,11–20,和＞20min围术期急性肾损害和心肌损伤的风险逐级增加：AKI:1.18,1.19,1.3

3、2,和1.51;MI1.30,1.47,1.79,和1.82。MichaelWals,etal.Anesthesiology,2013,119:507-515.背景围术期高血压围术期高血压与围术期心血管死亡情况有显著关系。对患有冠心病或有高危冠心病因素，合并术前高血压的患者死亡率增加3.8倍。可导致主动脉瘤破裂、脑出血、颅内压增高、高血压脑病、心肌缺血、左心衰竭。BrownerWS1,LiJ,ManganoDT.JAMA.19928;268(2):228-32.LaurentLonjaret,etal.Integr

4、atedBloodPressureContrlol.2014:7,49-59.血压的形成因素血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力（侧压强）根据Ohm定律：血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。动脉血压的形成因素一个前提：心血管系统内有足够的血液充盈二个必要因素：1)心脏收缩射血：提供血流动力学动能和势能2）外周阻力：主要指小、微动脉对血流的阻力。与动脉血压成正比血压的调节机制心血管系统内血容量；神经和体液调节；血管弹性、血液粘度，压力及控制局部血流的自身调节。体循环血管阻力（SVR

5、）后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化;SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，α受体阻断，钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。体循环血管阻力（SVR）SVR加大--血压明显升高SVR减小--血压明显降低原因原因①激动、畏惧、焦虑等精神因素①术前曾用α受体阻断药和多巴受体②浅麻醉，尤见手术即将结束阻断药③手术刺激、气管插

6、管、拔管、吸痰等②术前或术中使用降压药、扩血管药④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等③吸入和静脉全麻药⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等④输血和过敏反应⑥嗜酪细胞瘤、妊高症、柯兴综合征等⑤脓毒性休克等心排血量（CO）---心率心率的变化正常的心率为每分钟55～90次。心率增快，可使血压上升心率减慢，心律失常均可致血压下降常见的原因常见的原因①各种原因引起的应激反应如疼痛、①药物如吸入和静脉全麻药、α受焦虑、手术操作等。体阻断药和β受体激动药等。②浅麻醉。②手术操作如剖腹探查牵拉内脏、③药物如氯胺酮、α受体激动药、翻动心

7、脏和大血压。③各种原因引阿托品、异氟醚等。起的低氧血症.④电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。④通气不足，如CO潴留、缺氧早2期等。但心率过快，心室充盈减少，⑤高血压并存心脏病（如冠心病）心肌氧耗增多，也可导致SV、CO等。下降，结果血压下降。心排血量（CO）---前负荷前负荷是SV的决定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。在完整无病变的心脏中，前负荷是指心室舒张期末容量（EDV），取决于心室的充盈量。当心率恒定时，前负荷与CO变化呈正比。增加前负荷，SV、CO上升，使前负荷减少，SV、CO下降，使血压升高血压降低常

8、见的原因常见的原因①扩容治疗后如输注晶体、胶体和①血容量不足，如大量失血、脱水、血液等。发热等。②体位改变如抬高肢体。②体位改变如头高位。③药物如各种强心药等，能改善心③药物如扩血管药、降压药和利尿室顺应性，尤其是心室舒张和收缩药等。功能。④麻醉方法如椎管内麻醉等。心泵功能心肌收缩力也是SV、CO的决定因素之一。增强心肌收缩力，使