肝脏移植麻醉指南

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1、2008年中华医学会全国麻醉学术年会肝脏移植麻醉指南天津市第一中心医院麻醉科(天津，300192)杜洪印一、概述肝脏移植围术期麻醉质量控制是决定肝移植手术成败的关键因素之一。肝脏移植麻醉管理可能因(OrthotopiclivertransplantationOLT)手术患者疾病种类不同或同种疾病的严重程度不同而明显不同。终末期肝病患者术前常伴有严重的多系统的病理生理改变，导致重要器官功能不全或者衰竭，同时肝脏移植手术本身对患者生理带来剧烈干扰，进一步加重器官功能障碍和损伤，主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱，并累及重要器官的功能

2、。同时各肝脏移植中心在供体来源、供体保护、手术方式和技巧等方面存在一定的差异。尽管国内外各个肝脏移植中心有自己麻醉质量控制流程，但目前没有统一或公认的肝脏移植麻醉指南。本文结合有关文献和我国肝脏移植手术特点制定适合我国国情的肝移植麻醉指南，以便保证和提高肝脏移植麻醉质量，降低肝移植手术的并发症和提高成活率。·二、术前评估肝病的程度、术前重要器官的功能、全身情况以及移植前的活动状况等是影响术后并发症和死亡率的主要因素，术前必须评估肝功能、全身情况和主要脏器功能，预期术中和术后风险并采取针对性预防措施。详细了解病史和治疗过程，明确诊断肝功能不全的基础

3、疾病，有助于估计愈后。1．一般情况：年龄本身己不再是肝移植禁忌。年龄越大，合并症越多，肝移植并发症的发生率越高。围术期因非肝脏因素的并发症(感染、心脏病和神经系统疾病等)高龄患者存活率下降的主要原因。术前对高龄患者更应治疗各种并发症。可以依据病人的活动状况来判断，依次为：在家自理、住院依赖、ICU依赖、以及呼吸机依赖，次序靠后者肝移植后的并发症和死亡率增高。营养不良的患者术后抵抗感染的能力下降，易发生难以控制的感染。术前应给予支持疗法，尽量改善病人的肝功能及全身情况。2．肝脏功能的评估：①Child-Pugh分级和终末期肝病模型(modelfor

4、end．stageliverdisease．MELD)评分系统仍然是评估肝病严重程度和围术期风险的主要评估方法。以Child．Pugh分级评价，术前低蛋白、腹水及黄疸的程度越重，术中风险越大，麻醉管理越困难，术后并发症，尤其是肺部并发症越多。②门脉高压：门静脉大于10mmHg即为门脉高压，压力大于16mmHg则出血和死亡率明显增加。对门脉高压的评估包括：侧支循环状态、食管胃底静脉出血情况、腹水等，主要是有助于指导和预测无肝期血流动力学的稳定、消化道水肿和出血、开放后再灌注综合征的发生的可能性和严重程度、提醒小心可能导致出血的操作，如放置胃管和食道

5、超声。3．中枢神经系统：中枢神经系统评估主要包括：①肝性脑病及其严重程度；②颅内压(intracranialpressure，ICP)和脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)。中枢神经系统评估对于控制颅内压、提高脑灌注压和平均动脉压、预防术后神经系统并发症、调整围术期液体治疗、合理应用血管活性药物以及是否应用人工肝脏等具有重要意义。4．循环功能：高排低阻是晚期肝硬化患者循环系统的主要病理生理改变，并大多合并不同程度的心肌病。后负荷降低会掩盖心室功能不良导致循环系统功能评估出现偏差。术前需要对心肌病的严重程度、是否合

6、并冠状动脉疾病、心血管对肾上腺素能药物的敏感性以及心脏的储备功能等进行全面评估。ECG、超声心动图是必须的检查，因为心律失常、瓣膜病变以及心衰能显著增加手术．153．2008年中华医学会全国麻醉学术年会的风险。怀疑有冠心病的患者必要时应行冠状动脉照影检查，严重的冠状血管病变可首先考虑做PTCA或CABG。循环系统的评估有助于预测与循环系统相关的各种风险，如心衰、再灌注综合征的发生、移植后肝脏功能的恢复等，也有助于围术期的液体管理、血管活性药物的使用、肾功能保护，甚至改变手术术式等，保证顺利渡过围术期，降低并发症和提高肝脏移植手术质量。5．肺功能：

7、(1)肺动脉高压：肺动脉高压诊断标准：①平均肺动脉压>25mmHg；②肺动脉阻塞压<15mmHg；③肺血管阻力(PVR)>240dynes／(s·cm"5)。肺动脉高压又分为轻度(25mmHg45mmHg)。若同时合并门静脉高压则称为门脉性肺动脉高压。中重度肺动脉高压围术期并发症发生率和死亡率增加，术前需要用依前列醇等治疗降低肺动脉压力，如果对治疗有效，mPAP降低到35mmHg，可以进行肝脏移植。重度肺动脉高压如果对NO和PGl2治疗有效，PAP有明显下降

8、亦可考虑接受肝脏移植。肺动脉高压可导致右心衰竭而致病人死亡。右心功能状态能否耐受肺动脉高压是决定接受还是放弃手术的关键因素。右心代偿功能