围术期低氧血症常见原因分析

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1、围术期低氧血症常见原因分析北京大学第三医院麻醉科曾鸿缺氧类型低张性循环性缺氧血液性组织性低氧血症低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降低氧血症是围术期的常见并发症，可诱发和加重麻醉手术后其它并发症，尤其在胸腹部大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能障碍的全麻患者中更为多见，严重者可持续数日，甚至危及生命低氧血症SO≤92%持续20s以上a2轻度90%-92%中度85%-89%重度＜85%Chest,1993,104(3):899-933SO和PO的对应

2、关系P2a2SO和PO的对应关系（pH=7.4,T=37℃）P2a2SO(%)9998979695949080706050P2PO(mmHg)159110928174695744373127a2现代麻醉学第4版：在1个大气压下呼吸空气时POa2＜60mmHg低氧血症神志紫绀SpOPaOPaCO222(%)(mmHg)(mmHg)轻度清醒无>80>55>50中度嗜睡或谵妄轻度或明显80-6055-40>70重度昏迷严重<60<40>90低氧血症病因肺泡-动脉氧分压差是判断换气功能正常与否的一个依据P(A－a)O2=(P

3、IO2－PaCO2×1/R)-PaO2PIO2为吸入气氧分压=FIO2（吸入氧浓度）×(大气压－47)；R为呼吸商，等于0.8正常值：吸空气时为20mmHg；吸纯氧时低于70mmHg儿童为5mmHg；正常青年人平均为8mmHg；60～80岁可达24mmHg；一般不超过30mmHg心源性肺水肿围术期低氧血症吸入氧分压低麻醉肺泡通因素气不足手术弥散功围术期能障碍低氧血症因素V/Q比值失调患者右向左分流因素原因复杂，与患者、麻醉、手术3个因素相关患者因素老年心肺功能减退，肌肉松弛肌张力减弱，麻醉药物的代谢缓慢分低氧血症(%)

4、严重低氧血症(%)组入PACU拔管后总计入PACU拔管后总计成人组5.124.169.232.690.643.33(n=781)小儿组1.834.596.4201.531.53(n=327)老年组9.1713.822.91.832.754.59(n=109)PACU不同年龄组病人全麻苏醒期间低氧血症的原因分析.中国现代医学杂志,2006，16(3):431-433.患者因素高ASA评分全身情况已恶化，多种生理功能都处于代偿或失代偿期，常具有高麻醉风险和高术后并发症心功能：有无呼吸困难、治疗有无改善COPD：病史，近期

5、有否急性发病或感染，询问呼吸困难、痰变化及喘鸣病史患者因素肥胖胸腹顺应性差，膈肌上抬，通气不足和FRC下降颈部短粗，易出现舌后坠和上呼吸道梗阻OSA上呼吸道解剖异常舌后坠气道梗阻哮喘/COPD近期有哮喘症状FEV1/FVC%与低氧血症相关吸烟小气道慢性炎症，肺功能受损RBC携氧能力降低如输注库存血、离体后自体血放置过久红细胞内2,3-DPG、ATP含量下降手术因素—手术部位胸腹联合手术和上腹部手术后低氧血症发生率最高，达38%～52%伤口疼痛明显影响患者胸廓活动及咳嗽排痰手术创伤、胸腹壁顺应性下降、膈

6、肌功能障碍、腹内压增高、胸腹部弹力绷带绑扎表现为限制性通气功能障碍手术因素—手术部位颌面部、五官科、上呼吸道手术——呼吸道血凝块及分泌物阻塞及由此并发肺炎和肺不张肺部手术——清除病灶、分解粘连和处理肺门部时，可能导致肺水肿、肺不张及气道阻塞，加之肺部和胸壁创伤，使其最易发生术后低氧血症食管癌手术——高于肺部手术颅脑手术——创伤部位水肿，常伴有高颅压，并进而影响呼吸中枢对呼吸功能的调节手术因素—增加耗氧伤口部位的炎性反应、寒颤、发热等都将导致氧耗量的增加创伤严重、范围大、手术时间长者术后都有发生低氧血症的可能

7、发生率、持续时间与手术时间长短成正相关（＞3h发生率明显增高）麻醉因素——区域麻醉椎管内麻醉如果阻滞平面过广，可导致肋间肌和膈肌不同程度麻痹，出现呼吸抑制镇静、镇痛药物剂量过大或给药速度过快，可产生中枢性呼吸抑制麻醉因素——全身麻醉全麻较局部麻醉更易出现，且发生率及持续时间与麻醉时间呈正相关全麻减少肺泡巨噬细胞、增加肺泡毛细血管通透性、抑制肺泡表面活性物质的释放等麻醉引起FRC降低和小气道的闭合，使闭合容量(CC)>FRC，增加肺内分流抑制低氧性肺血管收缩麻醉因素全麻较局部麻醉更易出现，且发生率及持续时间与

8、麻醉时间呈正相关显著影响膈肌运动，通气/血流比率降低，增加肺内分流0.1MAC吸入麻醉药就足以消除正常的低氧性通气反应，而这种浓度在吸入全麻患者术后可持续数小时麻醉因素——药物抑制呼吸化学性调节、呼吸中枢肺泡PO<60mmHg—刺激主/颈动脉体化学感受器反射性引起2通气增加，并兴奋交感引起心输出量增加阿片类