中国原发性肝癌治疗指南解读

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1、万方数据12肝胆外科杂志2013年2月第2l卷第1期如岍Ⅺf旷^『ep口幻6以in叫．su唧v，％f，2l，^，o．1，Fe6．2013中国原发性肝癌治疗指南解读刘会春【关键词】肝癌；治疗【中图分类号】R735．7【文献标识码】c【文章编号】100647矾(2013)01枷12m3我国原发性肝癌的发病率和病死率均占全球的50％以上，且有其自身特点。治疗方法众多，缺少统一规范。为此，我国卫生部医政司组织多学科专家进行深入研讨，修订了《原发性肝癌诊疗规范》，已正式公布，期望能积极推动我国原发性肝癌(主要指肝细胞癌，HCc)的规范化治疗。1手术

2、治疗：包括肝切除和肝移植术1．1肝切除术的基本原则本指南强调遵循最大限度完整切除肿瘤、使切缘无残留肿瘤的彻底性和最大限度保留正常肝组织、降低手术死亡率及并发症的安全性的原则。早期Hcc(单发病灶、直径<5cm、无肝内转移和大血管侵犯)肝切除疗效明显，近10年来手术切除的5年存活率显著提高，近80％⋯。因此，代偿良好的早期HCC首选肝切除。中晚期Hcc多为直径>10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或胆管癌栓，仅小部分适于手术。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是提高疗效的关键。术前常采用Child—Pugh

3、分级和ICG清除试验等综合评价肝功能，采用cT和／或MRI计算余肝体积。1．2肝切除术方法分类包括根治性和姑息性切除。本指南根据手术完善程度将根治切除标准分为3级：I级标准是指完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌。Ⅱ级标准需在I级基础上增加4项条件：①肿瘤数目≤2个；②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；③无肝门淋巴结转移；④无肝外转移。Ⅲ级标准是在II级基础上增加术后随访结果的阴性条件，即术前AFP增高者，术后2月内AFP应降至正常和影像检查未见肿瘤残存。1．3肝切除术的适应证【作者单位】蚌埠医学院第一附属医院

4、，蚌埠2330041．3．1患者的基本条件全身状况可耐受、肝脏病灶能切除、预留肝脏可代偿。具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能Child—PughA级，或经短期治疗后达A级；肝储备功能(如ICG—R15)基本正常；无不可切除的肝外转移灶。1．3．2根治性肝切除的局部病变，必须满足①单发肝癌，表面较光滑，界限较清楚或有假包膜，受累肝组织<30％；或虽>30％，但无瘤侧肝脏代偿增大达标准肝体积的50％以上；②多发肿瘤，结节<3个，且局限于一段或一叶内。1．3．3腹腔镜肝切除术主要用于孤立癌灶，<5cm，位于2—

5、6肝段；有创伤小、失血少和手术死亡率低的优点旧J。1．3．4姑息性肝切除术的局部病变，必须符合①3—5个肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻2—3个肝段或半肝内，无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的50％以上；③肝中央区(中叶或Ⅳ、V、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的50％以上；④肝门部有淋巴结转移者，能同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。1．3．5姑息性肝切除还涉及肝癌合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓、胆管癌栓、肝硬化门脉高压及难切性肝癌的切除。伴门静脉癌栓者，若肿瘤局限于半肝且预期术中癌

6、栓可取净，可切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再行肝动脉化疗栓塞(TAcE)及门静脉化疗。伴腔静脉癌栓可在全肝血流阻断下切开腔静脉取栓，并切除肿瘤。合并胆管癌栓可致明显黄疸。如能切除肿瘤并取净癌栓，．可很快解除黄疸，故非手术禁忌。HCC合并肝硬化门脉高压者，若肝癌可切除，有明显脾大、脾亢可同时切除脾脏；有明显食道胃底静脉曲张，尤曾有曲张静脉破裂大出血者，可同时作贲门万方数据肝胆外科杂志2013年2月第2l卷第1期如“mⅡf矿^吻m06以如∥5￡盯伊，y，场z，21，Ⅳo．1，蹦．201313周围血管离断；有严重胃黏膜病变者，可作脾肾分流或其他选

7、择性门腔分流术。若肝癌不可切除，有明显脾大、脾亢，无明显食道胃底静脉曲张者，在切脾术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻或射频等；有明显食道胃底静脉曲张，尤曾有曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变，可作脾切除或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎；肝癌可术中射频或冷冻，不宜作肝动脉插管栓塞化疗。1．4手术禁忌证①心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；②肝硬化严重，肝功能child—Pughc级；③已有肝外转移。1．5肝移植术主要用于小肝癌合并严重肝硬化者。但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应为禁忌。国内对HCc肝移植的适应证在国际公认

8、的Mi-lan标准和uCSF标准基础上进一步扩大指征，提出多个选择标准，尚待在循证医学基础上取得共识。由于肝源短缺等因素，本指南暂不推荐在肝功能良好、能耐受肝切除的患者行肝移植术。2局部消融治