08沈金强左手掌骨骨折

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1、康复1708沈金强男40岁319417入院记录姓名：沈金强职业：农民性别:男性工作单位:无年龄:40岁住址:东台市金成居委会婚姻:未婚供史者:患者本人（可靠）出生地:东台入院日期:2008－04－2908：00民族:汉族记录日期:2008－04－2908：30主诉：左手外伤后肿痛一天余现病史：患者于一天余前在外打工时左手不慎被铲床压伤，当即感左手疼痛剧烈，肿胀，出血，被送至浙江平湖当地医院就诊，摄片检查提示左第2，3掌骨骨折，对位尚好。予“破抗”注射，清创后转来本院，收住病房治疗。伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛，患者精神及食欲好，大小二便正常。既往史：8年前有

2、“结石性胆囊炎”手术史，无“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认有重大外伤史，否认有输血史，否认药物食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，已婚，农民。家族史：否认有家族遗传病史。体格检查T36.5OCP85次/分R20次/分BP130/70mmhg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。康复1708沈金强男40岁319417未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。

3、头颅无畸形，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。四肢活动自如，无压痛。脊柱无畸形，棘突无压痛，肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况左手掌部肿胀，压痛明显，未及骨擦感，左手指活动轻度受限，左腕关节

4、活动正常，左上肢无麻木，末梢循环良好。实验室及器械检查摄片示：左第2，3掌骨骨折，对位尚可。初步诊断:左第2、3掌骨骨折周浩康复1708沈金强男40岁319417病程记录2008－04－2908：00患者沈金强，男，40岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台人，家住东台市金成居委会，因“左手外伤后肿痛一天”入院于2008-04-2908：00，病史由患者本人提供（可靠）。一、病史特点：1、男性，40岁。2、患者于一天余前在外打工时左手不慎被铲床压伤，当即感左手疼痛剧烈，肿胀，出血，被送至浙江平湖当地医院就诊，摄片检查提示左第2，3掌骨骨折，对位尚好。予“破抗”注射，清创后转来本院

5、，收住病房治疗。伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛，患者精神及食欲好，大小二便正常。3、8年前因“结石性胆囊炎”行“胆囊切除术”，余无特殊。4、体检：T:36.5OC，BP130/70mmHg，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹平坦，，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。左手掌部肿胀，压痛明显，未及骨擦感，左手指活动轻度受限，左腕关节活动正常，左上肢无麻木，末梢循环良好。5、辅助检查：摄片示：左第2、3掌骨骨折，对位尚可。二、初步诊断：左第2、3掌骨骨折三、诊

6、疗计划：1、患肢抬高制动，对症治疗。2、积极完善有关检查。2008－04－30　李德祥副主任医师查房记录：患者主诉左手部肿痛，左手活动受限，生命体征平稳，查体：神清，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率65分，律齐，无杂音，腹平坦，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。左手部稍肿胀，压痛明显，未及骨擦感，左上肢无麻木，末梢循环良好。李康复1708沈金强男40岁319417主任查房指示：结合患者病史、查体及摄片检查，左第2、3掌骨骨折诊断明确，断端对位可，治疗可保守也可手术内固定。现补液抗炎治疗，创面纱

7、布包裹，密切观察病情变化。2008－05－01患者一般情况良好，不发热，精神及饮食可，左手肿胀有减轻，目前各项血液检查结果均示正常范围以内，继续对症处理。2008－05－01医患沟通记录：时间：2008－05－0116：00地点：康复病区参加人员：李德祥副主任医师周浩住院医师患者本人及其家属患者因“左第2、3掌骨骨折”入院，诊断明确，目前各项检查无明显异常，拟于明日上午在臂丛麻醉下行左第四、五掌骨骨折切开复位内固定术，而作相关交代：手术中存在心、肺、脑等重大意外，手术后感染、内固定外露、骨髓炎、左手肿胀、静脉血栓形