成人掌骨骨折入院记录

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1、涡阳县店集中心卫生院入院录入院记录（3）姓名：程建华性别：男年龄：31科别：骨病区：2病床号：住院号：姓名：程建华性别：男出生日期（31岁）民族汉婚姻：已婚职业：农民出生地：安徽省涡阳县身份证号：341223198005193712工作单位：无住址：店集镇镇东村程柿园电话：联系人程建华关系：本人地址：店集镇镇东村程柿园电话：入院日期2011-6-1116时记录日期：2011-6-1116时病史陈述者本人主诉：右侧手掌部外伤后、疼痛、肿胀、畸形2天。现病史：患者于2天前因外伤后出现右侧手掌部疼痛，肿胀，畸形伴活

2、动受限后到合肥市第二人民医院就诊经“X”线片示为右侧手掌部第四掌骨骨折后行石膏外固定后拍片复查骨折线错位。今来我院就诊门诊拟为右手第四掌骨骨折收住入院治疗患者入院后神清，精神可，体温正常，无盗汗及纳差。与本次疾病无关但需治疗的其他疾病请况：无一般健康状况：平素体健。疾病史：无。专染病史：否认肝炎、结核等传染病史。手术外伤史：无输血史：无药物过敏史：无个人史：出生原籍，无疫水、疫区接触史，无吸烟、饮酒史。无毒物、放射物接触史。无冶游史。婚育史：已婚。女性月经史：/家族史：家人均健康。家族中无传染病、先天性疾病及

3、遗传性疾病史。【入院记录总3页第1页】涡阳县店集中心卫生院入院录入院记录（3）姓名：程建华性别：男年龄：31科别：骨病区：2病床号：住院号：体格检查体温：37℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，自动体位，急性面容，神志清楚，对答切题，查体合作。皮肤：无黄染、紫癜、出血点、皮疹。粘膜：无充血、水肿。全身浅表淋巴结：无肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形。毛发、眉毛分布正常，眼睑无浮肿，眼球运动良好，结膜无充血、水肿、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同

4、圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻道无阻塞、分泌物及出血，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、肿胀，伸舌居中，咽部无充血及滤泡，扁桃体无充血及肿大。颈部：颈软，对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺不大。胸部：胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动对称，呼吸动度及语颤相等，无胸膜摩擦感，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起、心尖搏动无弥散，无震颤，心界无扩大，心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹

5、部平坦，无疤痕。腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，右下腹麦氏点无压痛、反跳痛及肌紧张，未及腹部包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性。叩诊：肝浊音界锁骨中线第五肋间，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，听诊肠鸣音减弱。直肠肛门：未见异常外生殖器：未见异常脊柱、四肢：无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿及静脉曲张。神经系统：生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：患者因右侧手掌部外伤后、疼痛、肿胀、畸形2天入院。【入院记录总3页第2页】涡阳县店集中心卫生院入院录入院记录（3）姓名：程建华性别：男年龄：

6、31科别：骨病区：2病床号：住院号：辅助检查检查时间、项目及结果（如系其他医疗机构检查，写明机构名称）：合肥市第二人民医院“X”线示：右手第四掌骨骨折初步诊断：右手第四掌骨骨折入院诊断：右手第四掌骨骨折医师签名：闫忠辉上级医师签名：闫忠辉入院记录完成时间2011年6月11日时审签时间：2011年6月11日时【入院记录总3页第3页】