儿童适应行为评定量表

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1、不许复制儿童适应行为评定量表（城市本）姚树桥龚耀先编制湖南地图出版社出版儿童适应行为评定量表评定日期年月日（城市本）出生日期年月日实龄年月日姓名性别民族抚养人资料来源父亲姓名职业文化程度工作单位母亲姓名职业文化程度工作单位家庭通讯处幼儿园、学校名称评定地点智力测验结果评定者评定结果：运动生活语言取向责任时空劳动经济独立因子认知因子社会自制因子ADQ粗分T分粗分T分粗分T分100100909080807070606050504040303020201010%i1运动生活语言取向责任时空劳动经济%i1评定结论：一、感觉运动1.视觉（在矫正之后）4.双手控制能力（选择一项）（选择

2、所有合适项）看东西有无困难3双手能抓住一个排球或篮球1看东西有点困难2手举过肩能投球1看东西很大困难1单手能抓起被子1没有视力0□能用大拇指和其他手指抓握1□2.听觉（在矫正之后）5.走和跑（选择一项）（选择所有合适项）听力无困难3能自己行走1听有点困难2能自己上下楼梯1听有很大困难1跑步很少摔跤1没有听力0□能跨、蹦或跳1能自己双脚交替步行下楼1□3.肢体功能6.身体平衡（选择所有合适项）（选择一项）右上肢使用好1要求用脚尖站立可达10秒钟以上5左上肢使用好1要求用单脚站立可达2秒钟以上4右下肢使用好1双脚站立不用扶3左下肢使用好1□站立要扶2坐不要扶1坐不稳或只能卧位0

3、□感觉运动分量表得分一、生活自理1.饮水2.餐具使用技巧（选择一项）（选择一项）单手拿杯喝水时无溅出3正确和熟练的使用筷子和调羹6不需要帮助能熟练地从杯能用筷子挟和传递食物5或碗里喝水2能用筷子进食，溅出很少4不需要帮助能从杯里或碗能用筷子进食，溅出很多3里喝水，但大量溅出1能较熟练的使用调羹2不给予帮助，则不能从杯只能使用调羹进食，溅出很多1里或碗里喝水0□用手抓进食或必须喂0□3.排便训练被脱衣服时能伸手伸脚（选择一项）给予配合1大小便从不出问题完全靠别人脱衣服0□（尿床、尿裤或排便地点不恰当）4白天大小便从不出问题37.穿鞋和脱鞋白天大小便偶尔出问题2（选择所有合适项

4、）白天大小便频繁出问题1穿鞋左右正确1白天、晚上大小便均出问题0□自己系鞋带1自己解鞋带14.排便自理能力自己脱鞋1□（选择所有合适项）大小便时自己脱裤子18.洗手洗脸自己蹲（坐）便器（茅坑）1（选择一项）正确使用手纸1完全自己洗手洗脸，洗得干净便后自己穿上裤子、衣服等1□（打水、洗、使用肥皂等）4自己能洗手洗脸、拧干毛巾35.穿衣服自己能用清水洗手2（选择一项）5自己能擦手和脸1自己能穿各种季节衣服完全靠别人洗擦手脸0□稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服49.洗澡在提醒下自己能穿夏天衣服（选择一项）自己扣衣服（拉链、扣子等）3自己准备和完成洗澡6在帮助下东拉西扯地穿所有衣服

5、2不需要提醒和帮助、自己被穿衣服时能伸手伸脚，洗擦整个身体5给予配合1在帮助下自己可洗擦部分身体4完全靠别人穿衣服0□在提醒下能恰当地擦洗整个身体3洗澡时能试着自己打肥皂26.脱衣服别人帮助洗澡时合作1（选择一项）完全靠别人洗擦身体0□自己能脱各种季节的衣服5稍加提醒、自己能脱各种季节的10.综合自理能力衣服4（选择所有合适项）在提醒下自己能脱简单的衣服睡觉前主动上床、自己盖被子1自己解扣子、拉链等3自己能整理床铺1在帮助下解和脱大多数衣服2自己能处理简单外伤，如包扎割破的手指0□生活自理分量表一、语言发展1.发音清晰度5.对话（选择所有合适项）（选择所有合适项）讲话声低、

6、弱、耳语或难听到1能讲“请”、“谢谢”这类讲话缓慢、拖拉或吃力1礼貌语1讲话急骤、加速或突促1能像来彷客人交谈家人去向讲话停顿或问清来访事由1吞吐或其他不正能和别人谈论或辩论某些事请，常中断14-□=□如体育、家庭、集体活动等1□2.理解指导语6.词使用（选择所有合适项）（选择一项）能理解前后上下左右这能较准确地用词描述一件完整事件4类方向位置指导语1描述事物时，能讲人、物的名称3能理解先做什么、后做什么这能讲熟悉的人与物的名称2类顺序指导语1能讲几个简单的词，如爸爸、能理解做不做、去不去这类需妈妈、饭、菜等1要决定的指导语1□无词语或几乎无词语03.计数7.书写（选择一项

7、）（选择一项）能做十位数加、减法，如64-46=？5作文、书信恰当。可以理解5能计数10个以上的物体或进行能书写短小纸条或记日记（100个位数加减法4个字以上）4能按顺序数到103能书写50个字以上的短语3由念“1…2”而计数两个物体2能书写10个字以上的句子2能区别“多”和“少”1能书写自己的姓名1完全不理解数的概念0□不能几乎不能书写0□4.复合句8.阅读（选择一项）（选择一项）能用“因为…所以”、“虽然…能阅读一般小说、文章（初中程但是“等构成复杂句3度）5能用“为什么”、“怎么”、能阅读故事情节不复杂的小说