儿童适应行为量表(城市本)

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1、儿童适应行为评定量表（城市本）被试姓名：出生日期：测试日期：指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。一、感觉运动1、视觉（在矫正之后）4、双手控制能力（选择所有合适项）（选择一项）双手能抓住一个篮球或排球1看东西无困难3手举过肩能投球1看东西有点困难2单手能抓起杯子1看东西有很大困难1能用大拇指和其他手指抓握1□没有视力0□2、听觉（在矫正之后）5、走和跑（选择所有合适项）（选择一项）能自己行走1听无困难3能自己上楼梯1听有点困难2跑步很少摔跤1听有很大困难1能

2、跨、蹦或跳1没有听力0□能自己双脚交替步行下楼1□3、肢体功能6、身体平衡（选择一项）（选择所有合适项）要求用脚尖站立可达10秒钟以上5右上肢使用好1要求要单脚站立可达2秒钟以上?4左上肢使用好1双脚站立不要扶3右下肢使用好1站立要扶2左下肢使用好1□坐不要扶1坐不稳或只能卧位0□感觉运动分量表得分_______________二、生活自理1、饮水2、餐具使用技巧（选择一项）（选择一项）单手拿杯喝水时无溅出3正确和熟练地使用筷子和调羹6不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水2能用筷子挟和传递食物5能用筷子进食，溅

3、出很少4不需帮助能从杯或碗里能用筷子进食，溅出很多3喝水，但大量溅出1能较熟练地使用调羹2不给于帮助，则不能从只能用调羹进食，溅出很多1杯里或碗里喝水0□用手进食或必须喂0□ 3、排便训练7、穿鞋和脱鞋（选择一项）（选择所有合适项）大小便从不出问题穿鞋左右正确1（尿床、尿裤或排便地方不恰当）4自己系鞋带1白天大小便从不出问题3自己解鞋带1白天大小便偶然出问题2自己脱鞋1□白天大小便频繁出问题1白天、晚上大小便均处问题0□4、排便自理能力8、洗手洗脸（选择一项）（选择所有合适项）完全自己洗手洗脸，洗得干净大

4、小便时自己脱裤子1（打水、洗、使用肥皂等）4自己蹲（坐）便器（茅坑）1自己能洗手洗脸，拧干毛巾3正确使用手纸1自己能用清水洗手2便后自己穿上裤子、衣服等1□自己能擦手和脸1完全靠别人洗擦手脸0□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5、穿衣服9、洗澡（选择一项）（选择一项）自己准备和完成洗澡6自己能传各种季节的衣服5不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体5稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服4在帮助下自己可洗擦部分身体4在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等）

5、3在提醒下能恰当地洗擦整个身体3洗澡时能试着自己打肥皂2在帮助下东拉西扯地穿所有衣服2别人帮助洗澡时能合作1被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合1完全靠别人洗擦身体0□完全靠别人穿衣服0□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6、脱衣服（选择一项）10、综合自理功能（选择所有合适项）自己能脱各种季节的衣服5睡觉前主动上床，自己盖被子1稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服4自己能整理床铺1在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等自己能处理简单外伤如包扎割破的手指1在帮

6、助下解和脱大多数衣服2被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合1完全靠别人脱衣服0□生活自理分量表____________三、语言发展1、发音清晰度5、对话（选择所有合适项）（选择所有合适项）能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语1讲话声低、弱、耳语或难听到1能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由讲话缓慢、拖拉或吃力1能和别人谈论或辩论某些事情，讲话急骤、加速或突促1如体育、家庭、集体活动等1讲话停顿、吞吐或其他不正常中断12、理解指导语（选择所有合适项）6、词使用（选择一项）能理解前后上下左右这类能较准确地用词描述一件完

7、整事件4方向位置指导语1描述事物时，能讲人、物的名称3能理解先做什么、后做什么能讲熟悉的人与物的名称2这类指导语1能讲几个简单的词，如爸爸，妈妈，饭，菜等1能理解做不做、去不去这类需要决定的指导语1□无词语或几乎无词语0□3、计数（选择一项）7、书写（选择一项）能做十位数加、减法，如64-46=？5作文、书信恰当，可以理解5能计数10个以上的物体或进行能书写短小纸条或记日记（100个字以上）4个位数加减法4能按顺序数到103能书写50个字以上的短语3由念“1…2”而计数两个物体2能书写10个字以上的句子2

8、能区别“多”和“少”1能书写自己的姓名1完全不理解数的概念0□不能或几乎不能书写0□4、复合句（选择一项）8、阅读（选择一项）能用“因为…所以”、“虽然…能阅读一般小说，文章（初中程度）5但是”等构成复杂句3能阅读故事情节不复杂的小说或文章（高年级小学程度）4能用“为什么”、“怎么”、能阅读简单故事，笑话或连环画文字解释3“什么”等词提出问题2能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等2只能讲简单句子1只能讲一些原始短句或词0□