七色花营养工作室健康档案

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1、七色花营养咨询工作室健康档案欢迎您来七色花营养咨询中心希望您认真对待公共营养师提出　　的每一项建议，七色花营养咨询中心　　全体员工祝您身体健康！　　　　　　　　　姓　　名性别年龄民族　汉职业　学历婚否出生地工作单位电话家庭地址宅电手机Email身高体重腰围致过敏食物既往病史糖尿病□高血压□冠心病□肥胖症□高脂血症□脂肪肝□痛风□其他生活习惯每日□每周□每月□运动一次每次运动时间及项目少运动是否吸烟是□否■每日吸烟量戒烟时间就餐场所家40%单位50%饭店10%营养餐%一年做0次营养测评，地点医院□体检中心□营养工作室□其他□中医体质平素怕

2、冷□手足不温■喜热饮食■体倦自汗□舌淡胖有齿痕□夜尿频多□形体白胖□或易肥胖□肌肉酸软而不健壮□手足心热□心烦口渴□急躁易怒□盗汗□舌红少苔□面色潮红□两目干涩□唇红而干□眩晕耳鸣□小便短少□身体消瘦□肌肉松软□体虚乏力□气短懒言□头晕目眩□易出虚汗□不耐寒热□舌淡嫩□性格内向■情绪不稳定□平素易受惊吓□面色无华或萎黄□唇甲色淡□舌淡□头晕目眩□心悸失眠□或见肢体麻木□皮肤干燥■眼睛干涩□视物昏花□红细胞减少□脸上常起痤疮□不爱运动□头身重困□嗜睡□皮肤发白□不爱喝水□口中粘腻□大便黏滞□关节疼痛重着□妇女白带过多□舌胖大苔白腻□月经量

3、少□多□月经色泽深□淡□月经周期正常□不正常□第3页共3页七色花营养咨询工作室健康档案饮食习惯每日是否吃早餐是■否□每日进餐定时■定量■定餐□平素饮食口味咸□辣□甜□酸□苦□清淡■无明显偏好□每日是否饮酒是□否■每餐饮酒量啤酒__瓶白酒__两红酒__毫升每日食用多少大豆食品超过50克□少于50克■几乎不吃□油炸食品食用量几乎每天都吃□三天吃一次□一周吃一次□是否喜欢吃新鲜蔬菜是■否□平均日食用量不足□近于■超过□500克是否喜欢吃水果是□否□平均日食用量不足□近于□超过■200克每餐吃蔬菜水果种类少于5种■至少5种□是否每日饮用鲜牛奶是

4、■否□冬日是否经常食用黑色食品是■否□每日食盐量少于6克■8～12克□超过15克□你能否为自己做到：日营养及能量均衡□四季营养合理配餐□年营养合理配餐□你认为合理膳食能够解决80%□20%□50%■的营养问题一个家庭一生合理营养投资是6000元左右□10000元左右□不清楚■营养剂配方第3页共3页七色花营养咨询工作室健康档案营养剂配方营养技师：主任营养师：年月日第3页共3页