音像出版单位年检登记表

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1、附件出版国产移动游戏作品申请表一、游戏出版服务单位基本情况名称联系地址邮编出版许可业务范围（另附出版许可证复印件）联系人（业务负责人）电话传真电子邮箱二、游戏作品基本情况游戏名称游戏适用系统□iOS□Android□其他（具体说明）著作权证明（另附复印件）□著作权登记证书□公证书□其他著作权人证明（另附复印件）□著作权人身份证明□企业法人营业执照□其他游戏内容类别□消除类□跑酷类□飞行类□棋牌类□解谜类□体育类□音乐舞蹈类□其他（具体说明）预定上网出版运营时间年月日游戏申请审批类别□属于《关于移动游戏出版服务管理的通知》第三条范

2、围□属于《关于移动游戏出版服务管理的通知》第四条范围三、游戏主要运营机构基本情况（如有多个，填写一个即可）名称联系地址邮编法定代表人（主要负责人）企业法人营业执照所注公司类型（另附企业法人营业执照复印件）电信业务经营许可证编号（另附电信业务经营许可证复印件）2联系人（业务负责人）电话传真电子邮箱四、游戏出版服务单位审读报告一、游戏作品内容介绍[包括但不限于：游戏背景、扮演角色、游戏角色（NPC）、场景、主要情节、功能（系统）、商城及其他收费点、主要特点、游戏使用方法等]（可另附页说明）二、游戏出版服务单位的审读意见本单位承诺上述

3、内容真实、全面、有效，并保证此作品上网出版运营后不添加违反《出版管理条例》、《互联网信息服务管理办法》、《网络出版服务管理规定》、《移动游戏内容规范》等规定的内容。游戏出版服务单位法人或者法人授权代表签字：游戏出版服务单位盖章：填表日期：年月日2