乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南

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1、循证医学I级证据证实乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy，SLNB)是一项腋窝准确分期的微创活检技术：SLNB可准确确定腋淋巴结状况，其替代腋淋巴结清扫术（axillarylymphnodedissection，ALND）可使患者并发症显著降低，前哨淋巴结(sentinellymphnode，SLN)阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低，SLN阴性患者可以免除ALND或腋窝放疗[1-3]。乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子生物学

2、诊断、SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等(图1)。1开展SLNB的必要条件1.1多学科协作SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作，开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。1.2学习曲线完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中(CBCSG001b)。目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成4

3、0例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率达到90％，假阴性率低于10％[4]。1.3知情同意患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND。2SLNB指征SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见表l[5-7]。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌症已逐渐转化为适应证，2009年St.Gallen专家共识会支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证[8]。表1.SLNB指征适应证早期浸润性乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性单灶或多中心性病变

4、1性别不限年龄不限肥胖此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检有争议的适应证预防性乳腺切除2同侧腋窝手术史3导管内癌4临床可疑腋窝淋巴结5新辅助化疗6禁忌证炎性乳腺癌临床N2期腋淋巴结注：乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB[9]。高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB【10】。部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持[11]。导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNBt[12]。

5、临床查体和影像学检查可疑的腋淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程[13、14]。有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND，2008年美国NCI召开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床No乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB[15]。3SLNB药品及仪器设备3.1蓝染料l％亚甲蓝由北京永康制药厂出品。3.2核素示踪剂硫胶体药盒采购自北京新科思达公司，99mTc采购自中国原子能研究所(成都)。3.3仪器

6、设备术中所用γ探测仪为强生公司Neoprobe2000型γ探测仪(图2)；SPECT为东芝公司GCA一901A／HG型，配备低能高分辨率准直器，矩阵为256×256或512×512，放大倍数为l，采集计数为(5～l0)×105。4SLNB操作规范4.1解剖学背阔肌的外缘．腋静脉的上缘以及胸小肌的内侧缘构成了腋窝的界限。I水平淋巴结位于胸小肌的外下，Il水平淋巴结位于胸小肌的后方以及腋静脉的下方，Ⅲ水平淋巴结位于胸小肌的内侧，锁骨的下方。淋巴引流一般按照先到I水平淋巴结再到II水平淋巴结的顺序，很少到达III水平。SLNB从腋窝淋巴引流区域切除1个或

7、多个淋巴结进行腋窝分期。83％的SLN在l水平、15.6％在II水平、0.6％的SLN在III水平、0.5％的SLN在内乳区、其他位置占0-3％。4.2示踪技术(图3~7)乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低[16]。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。4.2.1蓝染料国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。4.2.2核素示踪剂推荐使用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5～10min，标

8、记率90％，标记核素强度0.5～1.0mCi／0.5～2.0mL。是否采用220nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的