建设工程安全报监书[1]

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1、建设工程安全报监书工程名称：施工单位（章）：建设单位（章）：监理单位（章）：报监须知一、建筑施工企业办理建筑工程安全报监手续，必须提供下列资料：1.建筑工程安全报监书（一式两份）；2.《建筑业企业安全资格证书》；3.工程中标《通知书》；4.工程施工合同；5.施工现场安全防护设施的使用计划（品种、规格、数量）和费用计划；6.施工现场平面布置图和临建设施规划方案；7.计划使用的施工机械设备（塔式起重机、龙门架及井架物料提升机、外用电梯）的型号、数量；8.建筑施工企业职工意外伤害保险手续；9.业主（或其代建单位）、施工单位、监

2、理单位的安全监督人员、关键岗位管理人员和特种作业人员资格证书（原件）；10.工程自检《建筑施工安全检查表》。二、建筑施工安全监督管理部门拉网检查，平时抽检的评定情况也作为阶段性安全评定结果。工程概况工程名称项目经理证书编号工程地点项目总监证书编号施工单位联系电话监理单位联系电话建设单位联系电话面积、单位（㎡）（万元）建设单位代表结构型式建筑物跨度层数、层高层（m）开竣、工日期安全监管人员单位姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号施工单位监理单位建设单位关键岗位管理人员岗位姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号安全员施工员质检

3、员材料员机械管理员施工现场特种作业人员持证情况工种姓名证书编号工种姓名证书编号注：以上人员包括（电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、外用电梯司机、信号指挥工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员）工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见（章）年月日阶段安全评定情况（基础）自检评定日期年月日评定分数等级施工企业（章）监理单位（章）建设单位（章）评定负责人：评定负责人：评定负责人：抽检日期年月日抽检分数等级备注安全监督管理部门（章）：抽检人：阶段安全评定情况（主体）自检评定日期年月日评

4、定分数等级施工企业（章）监理单位（章）建设单位（章）评定负责人：评定负责人：评定负责人：抽检日期年月日抽检分数等级备注安全监督管理部门（章）：抽检人：阶段安全评定情况（主体）自检评定日期年月日评定分数等级施工企业（章）监理单位（章）建设单位（章）评定负责人：评定负责人：评定负责人：抽检日期年月日抽检分数等级备注安全监督管理部门（章）：抽检人：阶段安全评定情况（主体）自检评定日期年月日评定分数等级施工企业（章）监理单位（章）建设单位（章）评定负责人：评定负责人：评定负责人：抽检日期年月日抽检分数等级备注安全监督管理部门（章

5、）抽检人：阶段安全评定情况（外装修前）自检评定日期年月日评定分数等级施工企业（章）监理单位（章）建设单位（章）评定负责人：评定负责人：评定负责人：抽检日期年月日抽检分数等级备注安全监督管理部门（章）抽检人：阶段安全评定情况（竣工前自检评定日期年月日评定分数等级施工企业（章）监理单位（章）建设单位（章）评定负责人：评定负责人：评定负责人：抽检日期年月日抽检分数等级备注安全监督管理部门（章）：抽检人：市以上建设主管部门检查记录年月日记录人：年月日记录人：年月日记录人：重大安全事故情况记录年月日记录人：年月日记录人：年月日记录

6、人：综合评定结论安全监督主管部门（章）评定人：评定日期年月日评定分数等级备注