2011考研西综强化精讲班内科学讲义(叶博士)

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1、呼吸系统疾病第一章肺部感染性疾病社区获得性肺炎:常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。医院获得性肺炎:常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。第一节肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌有荚膜不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用,首先引起肺泡壁水肿,出现白细胞与红细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周,故叶间分界清楚,易累及胸膜,引起渗出性胸膜炎。【临床表现】一、症状好发人群青壮年,发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒

2、感染史,多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤,高热、寒战、咳嗽、咳痰。患侧胸痛,痰可带血或呈铁锈色。二、体征患者呈急性病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。本病自然病程大致l-2周。发病5~l0天,体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗菌药物后可使体温在1~3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。【并发症】1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变【实验室检查】x线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病

3、情进展,肺泡内充满炎性渗出物,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征。【治疗】一、抗菌药物治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G,对于成年轻症患者,可用240万U/d,分3次肌内注射,病情稍重者,宜用青霉素G240万~480万U/d,重症及并发脑膜炎者,可增至1000万-3000万/U/d,分4次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为14天,或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服,维持数日。二、并发症的处理经抗菌药物治疗后,高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎存其他疾病。第二节葡萄

4、球菌肺炎【病因和发病机制】葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿,脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。【临床表现】(一)症状发病前常有呼吸道感染史,或皮肤外伤与化脓性病灶感染史,年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤,病情发展迅速。患者寒战、高热,体温常高达39℃~40℃呼吸急促,脉搏增快。重症患者神志不清,或出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽,咳大量黄色黏稠脓痰或脓血痰,或呈粉红色乳状痰,可有胸痛、呼吸困难和发绀。(二)肺部体征两肺散在性湿啰音,病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。【诊断】临床表现、血象、X线表现为肺叶

5、或肺段实变,或呈多发性、周围性肺浸润,可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速)、细菌学检查。【治疗】(一)抗菌治疗院外感染者可应用头孢唑啉每日4~6g,或苯唑西林每日6~12g,分次静脉滴注,必要时二药可联合应用,或与阿米卡星合用。万古霉素是迄今对严重MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日1~2g,或去甲万古霉素成人每日0.8~1.6g,分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应,肾功能减退者应慎用。(二)病灶处理:及时引流。第三节克雷伯杆菌肺炎【病因和发病机制】克雷伯杆

6、菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。本病常为内源性感染,当机体防御免疫功能降低时,吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生,并有空洞和脓肿形成,感染亦可波及胸膜而形成脓胸。【临床表现】1、症状 本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者,病前可有上呼吸道感染症状。患者起病突然,寒战、高热,体温波动于39℃上下。咳嗽、咳较多粘稠脓痰,痰中带血,典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰,为本病的重要特征。2、体征 肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。【诊断】1、多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。2、感染中毒症状严重,咳粘

7、稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。3、血白细胞计数可增高、正常或降低,但中性粒细胞常增加。4、胸部X线检查显示肺叶或小叶实变,因炎性渗透出物粘稠而重,致使叶间隙呈弧形下坠,可有多发性蜂窝状脓肿形成。5、痰培养分离到克雷伯杆菌或血培养阳性可确立诊断。【治疗】及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛每日4~6g,头孢他定、头孢噻肟每日2~6g,头孢曲松每日1~4g,分次静脉滴注第四节肺炎支原体肺炎【临床表现】潜伏期约2---3周,通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发刺激性呛咳,咳少量粘液。发

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