2011考研西综强化精讲班内科学讲义(叶博士)

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1、呼吸系统疾病第一章肺部感染性疾病社区获得性肺炎：常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。医院获得性肺炎：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。第一节肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌有荚膜不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。【临床表现】一、症状好发人群青壮年，发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒

2、感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战、咳嗽、咳痰。患侧胸痛，痰可带血或呈铁锈色。二、体征患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。本病自然病程大致l-2周。发病5～l0天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。【并发症】1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变【实验室检查】x线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病

3、情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。【治疗】一、抗菌药物治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，对于成年轻症患者，可用240万U／d，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G240万～480万U／d，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万／U／d，分4次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。二、并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎存其他疾病。第二节葡萄

4、球菌肺炎【病因和发病机制】葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。【临床表现】（一）症状发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患者寒战、高热，体温常高达39℃～40℃呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色黏稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。（二）肺部体征两肺散在性湿啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。【诊断】临床表现、血象、X线表现为肺叶

5、或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速）、细菌学检查。【治疗】（一）抗菌治疗院外感染者可应用头孢唑啉每日4～6g，或苯唑西林每日6～12g，分次静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。万古霉素是迄今对严重MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日1～2g，或去甲万古霉素成人每日0.8～1.6g，分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减退者应慎用。（二）病灶处理：及时引流。第三节克雷伯杆菌肺炎【病因和发病机制】克雷伯杆

6、菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成脓胸。【临床表现】1、症状　本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于39℃上下。咳嗽、咳较多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。2、体征　肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。【诊断】1、多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。2、感染中毒症状严重，咳粘

7、稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。3、血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。4、胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。5、痰培养分离到克雷伯杆菌或血培养阳性可确立诊断。【治疗】及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛每日4～6g，头孢他定、头孢噻肟每日2～6g，头孢曲松每日1～4g，分次静脉滴注第四节肺炎支原体肺炎【临床表现】潜伏期约2---3周，通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发