2013ACC心衰治疗指南

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1、ACCF/AHA心衰诊治指南（2013）李长江HFrEF和HFpEF的定义定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）≥50舒张性心衰HFpEF，临界型HFpEF，改善型41~49，收缩性与舒张性混合>40，有收缩性心衰史，经治疗好转，EF升高2青岛市中心医院ICU心功能分级ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现Ⅰ日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现Ⅱ日常体力活动

2、轻微限制Ⅲ日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现Ⅳ任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D难治性心衰，需特殊治疗措施3青岛市中心医院ICU概述年龄≥40岁美国人心衰的风险是20%确诊心衰后5年的死亡率50%4青岛市中心医院ICU心衰重要的危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病代谢综合征：具备以下5个因素中的3项：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇降低；（4）高血压；（5）空腹血糖升高5青岛市中心医院ICU结构性心脏病及其他原因扩张性心肌病家族性心肌病内分泌及代谢因素导

3、致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生长激素缺乏症中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关的心肌损伤、营养等心动过速性心肌病感染风湿性疾病6青岛市中心医院ICU应激性心肌病（Takotsubo）1990年，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日本捕章鱼的“篓”由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史7青岛市中心医院ICU应激性心肌病（Takotsubo）女性多见，约占82－100％，尤其是绝经后中老年妇女大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气

4、促晕厥，类似急性心肌梗死急性期约22％出现急性肺水肿，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室颤8青岛市中心医院ICU应激性心肌病（Takotsubo）ECG改变90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多数病初胸前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化急性期亚急期恢复期9青岛市中心医院ICU应激性心肌病（Takotsubo）心肌酶学改变：约一半病人CK-MB,TNI一过性轻、中度升高超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部运动

5、减弱或消失，心底部运动增强；一过性心功能受损，射血分数下降冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛（21％）左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓”10青岛市中心医院ICU应激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多数在数周内恢复，预后良好文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完全恢复正常，极少数有复发现象治疗无特殊，推荐β阻断剂11青岛市中心医院ICU临床评估的建议：Ⅰ类：根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（Level

6、C）特发性DCM的患者，查找家族史（LevelC）评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围性水肿、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗情况、体重变化、缺血发作的症状等查体包括：生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、心音、杂音、肺功能的情况等Ⅱa：风险评分12青岛市中心医院ICU辅助检查：Ⅰ类：血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能（LevelC）连续性监测，包括血电解质、肾功能（LevelC）12导联心电图（LevelC）BNP或NT-proBNP

7、Ⅱa：在特定的病人筛选血色素沉着症、HIV在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤13青岛市中心医院ICU辅助检查：Ⅱb：其他的生化指标，如心肌坏死标记物※心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出现异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心功能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降低，通常预后要好14青岛市中心医院ICU可引起BNP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房颤心脏手术心肺复苏非心源性原因：高龄贫血肾功能衰竭

8、呼吸系统疾病重病菌血症严重烧伤中毒损伤15青岛市中心医院ICU非侵入性影像学检查建议CORLOE新发的HF，胸片检查ⅠC心脏超声多普勒ⅠC临床病情变化时复查EFⅠC非侵入性方法检测心肌活力ⅡaC行再血管化治疗前，检测心肌活力ⅡaB核素心肌显像或MRI评估LVEF和心室容积ⅡaCMRI可用于评估心肌浸润或