后颅凹急性硬膜外血肿护理查房

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1、后颅凹急性硬膜外血肿护理查房作者：焦亭亭概述后颅凹急性硬膜外血肿多为减速性枕部着力导致骨折和（或）人字缝分离，骨折线越过横窦（窦汇），引起静脉窦、脑膜血管出血和（或）骨折线处板障渗血形成骑跨性血肿分布于横窦（窦汇）上下而得名。10/4/20212后颅凹血肿临床较少见，约占颅脑损伤的0.2％，占颅内血肿的2.6％，其中以硬膜外血肿最多见。由于后颅凹容积小，对占位性病变的代偿能力差，加之血肿易压迫脑干呼吸、心血管中枢及脑脊液循环通路，因此少量血肿即可引起严重后果。10/4/20213概述病情发展特点为症状进展迅速，而血肿发展不快，尤以颅高压症状明显且发展快，可出现枕骨大孔疝而突然致命。

2、病情发展快的原因除血肿直接压迫外，横窦受压、静脉回流障碍所致的颅高压更为严重。10/4/20214汇报病史加5床，徐造反，男性，44岁，因车祸致伤头部2h伴头痛、呕吐于2012年11月20日入院。来时嗜睡，双瞳孔等大等圆，D=3mm,光反敏。首测T36.8℃,P72次/分,R20次/分，BP135/79mmHg。左顶有一长约3cm伤口，左耳道流血，可遵嘱动作。急查CT示：左枕骑跨型硬膜外血肿（后颅凹硬膜外血肿），右颞枕骨骨折，颅内积气，t-SAH。入院后医嘱予以止血、止吐对症处理，并完善相关检查，积极行术前准备，于当日在气管内麻醉下行“左枕骑跨型硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术”。现神

3、清，双瞳孔等大等圆，头部敷料外观干燥，生命体征平稳，偶诉头痛，医嘱予以抗感染、止血、神经、支持对症治疗。10/4/20215病因大部分为减速伤，大多伴有颅骨骨折，血肿来源以骨折线板障出血居多，另外有横窦及硬膜血管。10/4/20216临床表现本病缺乏恒定的临床表现和典型的定位体征。临床症状主要为头痛、呕吐、颈抵抗甚至强迫头位。脑原发伤不重，神经系统症状及定位体征不明显。当伤后逐渐出现进行性加重的剧烈头痛、频繁呕吐，颈项抵抗等颅内高压体征，应高度怀疑后颅凹硬膜外血肿的可能。10/4/20217辅助检查1.X线平片汤氏位片显示可枕部骨折人字缝分离等2.CT扫描可显示高密度血肿骨窗可显示

4、骨折3.MRI扫描CT扫描因颅后窝骨性伪影可影响病变显示需MRI检查符合血肿MRI各期表现10/4/20218术前术后CT10/4/20219治疗所有患者均于气管插管全麻下施术。对血肿小于10ml者行“旁正中切口＋窦上缘旁钻孔”术式；对血肿大于10ml者按血肿分布特点分别采用“枕后马蹄形切口＋跨横窦下缘骨瓣”、“幕上、下‘S’型切口＋跨横窦骨瓣”等术式。清除血肿后骨瓣复位硬膜外置引流管。对术前有脑积水或GCS≤8分者同时行脑室外引流术及后颅凹减压术。10/4/202110治疗原则手术目的主要为解除横窦受压，由于横窦壁本身结构特殊，其管壁由纤维组织构成，无弹性及支撑力，直径小（2.0

5、～4.0mm），管腔受压变小50%即产生严重颅高压，小血肿即可将其压迫、阻塞而致严重后果。10/4/202111术前观察和护理要点1.1严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。①生命体征：定时测量脉搏、呼吸、血压，并注意三者变化关系，如果发现“二慢一高”现象即患者进行性血压升高，脉搏和呼吸减慢，常提示有颅内压增高，脑干受压，应加以注意。低血压者提示有复合伤，体温高者应进行物理降温，以减少脑耗氧量。10/4/202112术前观察和护理要点②瞳孔:观察瞳孔变化对了解颅脑损伤的病情变化有重要的临床意义，伤后早期常因眼睑水肿，观察瞳孔时每使睑结合膜外翻引起伤员反感，且影响观察。防

6、止办法是用拇指尖轻压上睑缘再向上推送注意定时观察瞳孔的形状、大小及对光反应，掌握瞳孔的动态变化。如果发现瞳孔不等大，或双侧均扩大，或忽大忽小，或形状不规则，对光反应迟钝或消失，说明病情变化，应立即给以脱水剂，并报告医生。但后颅凹硬膜外血肿瞳孔变化较晚，且多为双侧同时改变，此点与幕上病变不同，因此，须结合其它表现如意识变化，不能过分依赖于观察瞳孔，此点必须注意。10/4/202113术前观察和护理要点③意识：GCS评分(语言、睁眼、运动)是目前公认的评估意识状态的指标，临床易于操作，实用性强。通过动态评估GCS评分，可及时发现意识恶化。10/4/202114术前观察和护理要点④保持呼

7、吸道通畅：保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺通气，防止脑缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快脑血流的回流，减少脑静脉引流的阻力，缩减颅内容物体积，达到降低颅内压的目的。方法：彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液；经口、鼻腔深入吸痰，动作易轻柔，头偏向一侧；舌后坠者托起下颌，必要时应行气管插管或气管切开。10/4/202115术前观察和护理要点⑤吸氧：充足的给氧可以升高血氧分压，弥补因呼吸频率改变造成的肺泡通气量降低，使脑血管床的总体积减少。并做好相关护理。10/4/202