医院感染案件警示录-平顶山人民医院

医院感染案件警示录-平顶山人民医院

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1、医院感染案例警示录平顶山市第一人民医院曹飞医院感染管理是什么?为什么做医院感染管理?损人害己!影响治疗效果延长住院时间给病人带来痛苦和损害,致残乃致死亡增加治疗费用,造成重大经济损失引起医疗纠纷医院感染暴发引起社会各界和国内外强烈反响责任追究等等医院感染的后果北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查,结果显示:其中43.2%的死亡患者发生医院感染,因医院感染直接导致死亡的占7.0%。2008年全国医院感染监测网现患率调查结果,医院感染率为4.29%,同年全国住院患者11483人次,相当于492万人次发生感染。武汉同济大学病例对照研究结果

2、表明,平均每例医院感染病人人均多支出5058.28元;中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明,平均每例医院感染病人增加医疗费用2400-3200元;复旦大学中山医院对1999年12月——2001年2月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元。国内医院感染经济损失研究研究者研究方法医院感染增加的费用(元)延长的住院日(天)周德清等病例对照研究20,36525.53肺部感染31,94034.39泌尿道感染7,4366.92深部术后切口感染17,33232.65颅内感染17,34919.11刘一新

3、等病例对照研究3,3427.20配对研究6,402.5513.48范书山等病例对照9,573.9913.67边绍兰等随机抽样6,753.34邱昕光等病例对照5,27135.60唐丽凤等病例对照4,64020.60赵晶等病例对照2,413.9518.28崔少罡等病例对照8,209张少容等病例对照6,40816王斐等病例对照12,05225.74黄小红等病例对照11,846张欣文等病例对照6,402.55医院感染爆发事件并不遥远,就可能发生在我们身边!如果说这些单纯的数据还不能刺激到我们的神经,那么再让我们看看以下的几个实例吧!医院感染暴发一、宿州“眼球事件”:200

4、5年12月,安徽省宿州市某医院10名患者接受白内障手术治疗,发生医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除国内医院感染暴发案例回顾一、宿州“眼球事件”:——手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。一、宿州“眼球事件”:一、宿州“眼球事件”:医源性感染的原因:医务人员意识淡薄,忽视制度建设,管理混乱,违法、违规,与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术常规恶性医疗损害事件性质恶劣,后果严重,社会影响极大安徽宿州眼球事件处理结果取消宿州市立医院二级甲等医院称号,对原市立医院院长、市卫生局副局长郝XX撤消党内外一切职务,并

5、调离卫生系统;给予市立医院分管院长邵XX党内严重警告、行政记大过;市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过;给予眼科主任留党察看1年,行政记大过,停止执业活动9个月;给予主治医师党内严重警告,行政记过,停止执业活动9个月;给予主治医师行政记过,停止执业活动9个月。西安交通大学医学院第一附属医院八名新生儿死亡2008年8月29日~9月16日,西安交通大学第一附院新生儿科共收治新生儿患儿94名,9月2日出现首发病例,9名患儿出现发热、心律加快,肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日~9月15日发生弥漫性血管内凝血,先后相继死亡,1名新生儿治疗后好转。二、

6、西安交大新生儿科事件11天8名新生儿死亡惊动卫生部卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急处置措施,稳妥处理,保护儿童健康。卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日晚进驻该院全面调查死亡原因。9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安,连夜召开紧急会议,要求对新生儿病房立即关闭、消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。卫生部调查发现存在问题2008年9月,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治

7、疗好转。经调查:发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。“西安事件”后果医院院长、主管医务的副院长撤职。医院研究决定,对新生儿科患儿死亡事件相关责任人做出如下处分:撤销刘俐新生儿科主任职务,撤销郭喜娥新生儿

8、科护士长职

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