产科培训资料产科急症

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1、产科急重症麻醉管理成都市妇女儿童中心医院麻醉科黄科产科麻醉的特点--风险大在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高。因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有的妊娠死亡的第六位。因此，美国产科麻醉协会在1999年发表了产科麻醉指南。2008年出台了我国的产科麻醉指南产科麻醉的特点--急症多1.不稳定的胎儿状况2.围产期出血3.分娩期急症不稳定的胎儿状况概念的理解a.美国妇产科医师学会（ACOG)提出质疑:"胎儿宫内窘迫"不准确。（阳性

2、预测值低）b.推荐“不稳定的胎儿状况”代替。胎儿宫内窘迫表示胎儿状况更加严重危害，只有少数几种胎心率属于此类（反复的晚期或变异减速，并且没有改变，长时间的心动过缓）剖宫产中有10-15%是由于胎儿窘迫，这与人群差异有关，包括病人和产科医生两方面。原因产妇血氧含量下降：肺水肿、产妇窒息、肺栓塞、严重哮喘、羊水栓塞脐带血流中断：脐带脱垂、受压子宫血流不足：由神经阻滞麻醉造成产妇低血压，主A-腔V受压胎儿疾病：发热、贫血麻醉方式的选择1.根据多种因素实施个体化：麻醉、产科、胎儿、麻醉医师的判断等2.

3、绝大部分手术，椎管内麻醉比全麻更合适病例1患者30岁、68kg，经产妇。入院诊断：G4P1+236周宫内孕活胎、产前子痫、HELLP综合征、胎儿宫内生长受限。患者孕期未做产检，1+月前无明显原因出现全身水肿，未处理。1天前出现头痛眼花失眠等症状，当地医院就诊测血压202/135mmHg,予镇静解痉降压处理，效果不显。10h前突然发生抽搐、意识消失，10s后抽搐停止，但意识模糊。紧急转入我院。入院血压188/122mmHg、P68次/分、R14次/分。患者昏睡，呼之能应，查体：全身水肿、膝跳反射减弱，估计胎儿1500

4、g.立即完善各种检查：血常规wbc13.9×109/l、Hb140g/l、PLT32×109(手计39)凝血PT11.4s、APTT32.1s、Fib4.1g/l/生化：ALT198u/l、AST587u/l、TBIL50.3umol/l、Bun6.05mmol/l、Cr63.2umol/l、Mg+21.58mmol/l尿常规：尿蛋白+++隐血++颅脑CT：脑肿胀入院后处理硫酸镁解痉、硝酸甘油降压。血压降至160/110mmHg,患者意识逐渐恢复，但仍诉头痛、胸闷。准备手术1.麻醉前需要关注的问题2.麻醉方式的选择

5、麻醉过程咪唑安定0.5mg、丙泊酚40mg、瑞芬100ug、顺阿10mg、吸入5%sevo,插管顺利。3min后取出活婴，2300g,Apgar评分6、9、10，立即给予舒芬30ug、咪唑1.5mg,丙泊酚泵注400mg/h、地米10mg、昂丹4mg、停吸入药。缩宫素20u小壶滴入。此时患者血压波动大，血压230/132mmHg,P135次/分。加深麻醉，加大硝甘用量。改变不明显。速尿10mg、西地兰0.13mg。手术约1小时，出血450ml、尿100ml,输入复方氯化钠1000ml、PLT1U.胎儿娩出后出现高血

6、压的原因？此时如何处理？术毕逐渐减小麻醉，调整硝甘用量。患者清醒后拔管，观察1小时后送入ICU。此刻血压170/102mmHg,SpO298%。查体颜面部水肿，双下肺呼吸音粗，但未闻及干湿啰音。妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征是指孕20周以后发生的水肿、高血压、蛋白尿一组综合征，简称妊高征。严重时患者可出现抽搐、昏迷和重要脏器功能衰竭。分类分类血压（mmHg）蛋白尿水肿症状体征轻度妊高征130～150/90～100中度妊高征150～160/100～110﹢有重度妊高征＞160/110﹢﹢﹢有先兆子痫同上同上有头痛、

7、眼花、胸闷子痫同上同上有同上抽搐昏迷并发症心功能衰竭、肺水肿、脑出血、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍、Hellp征（溶血、肝酶增高、血小板减少）、产后大出血、母婴死亡。麻醉处理对重度妊高症时，硬膜外间隙阻滞应列为首选此法可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压及增大的子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张，腔隙变小，而产生高平面阻滞。在向硬膜外腔注药时产妇最好取左侧卧位，局麻药的容量，因人而异。一旦发生仰卧位低血压，改变仰卧位，右侧抬高150～300将子宫推向左侧，并快速静脉输入平衡盐液，必要时可静注新福林2ug

8、/kg或麻黄碱10～15mg。麻醉处理腰硬联合阻滞对轻中度妊高征病人，用腰硬穿刺针从腰3-4间隙穿刺，当穿刺成功穿刺后，注入0.5%罗哌卡因9-15mg（配成等比重液）。经硬膜外穿刺向头端置管3cm，平卧后，控制麻醉平面胸8左右。若腰麻的阻滞平面不够可由硬膜外导管继续注2%利多卡因来弥补。手术结束时可经硬膜外导管做术后镇痛。此麻醉方法为剖宫产提供了优良的麻醉