心衰的慢病管理与临床路径

《心衰的慢病管理与临床路径》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、心衰的慢病管理与临床路径浙江衢化医院心内科周茂生中国慢性心衰的流行病学过去40年，心衰引起死亡增加6倍患病率0.9%，约400万患者老龄化、心血管危险因素增加心衰基本特点：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高《欧洲心脏协会2012慢性心力衰竭诊断和治疗指南》HF的定义:HF是由于心脏结构或功能异常，导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气的一种临床综合征。引起典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱、妊娠、输液过多过快过度劳累环境、气候急剧变化

2、治疗不当：洋地黄量不足或中毒高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血心力衰竭的基本机制：心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩力降低，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重增加、心室容量增加，心室形态改变“心肌重构机制：神经内分泌激活慢性心衰的治疗关键：抑制神经内分泌的过度激活！交感神经、RAAS、细胞因子激活心肌重构2012ESC心力衰竭的分类和诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征3．LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足:除以上1,2外LVEF正常或轻度降低，LV无扩大相关的结构性

3、心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全收缩和舒张功能不全的比较2012ESC心衰较典型症状体征症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间第3心音（奔马律）呼吸困难心尖搏动侧面移位运动耐力降低心脏杂音疲劳、乏力，运动后恢复时间延长踝部水肿2012ESC心衰不典型症状及体征不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（≥2kg/W）肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感抑郁脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（≥16次/分意识模糊（尤其是老年人）肝大腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥心力衰竭的分期：四个阶段-A期：前心衰

4、阶段：高危人群B期：前临床阶段：器质心脏病C期：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状D期：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰2013ACC/AHA指南心功能分期与NYHA心功能分级比较心衰的慢病管理以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。2006年发表的中国心血管报告指出，中国现患脑卒中病例700万，现患心肌梗死病例200万，现患心力衰竭病例400万。据2007年底的统计，中国心血管病引起的死亡已经占到疾病死亡人数的44％左右。医院社区健康教育社区护理与康复社区卫生服务共享信息系统质量控制体

5、系全科专科确定本社区人口数确定应管理人数基线调查调查结果上网录入人群分类人群分类管理随访随访录入报病注销新入人群统计分析评估每年龄组随机抽取10人进行健康知识调查健康人群高危人群心衰人群心血管急性事件脑血管急性事件迁出死亡健康人群高危人群心衰人群分层、分级管理心衰慢病管理的操作流程三级医院专家咨询组社区医生患者专业防治机构卫生协理员健康管理专员社区医院每个社区配备一个团队，由一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者及家属组成。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体工作，同时负责向责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划，其余成员共

6、同协助工作。建立心衰慢病管理的团队模式1、评估患者，包括危险因素，症状，客观检查2、填写随访表格（电子表格，卡片等）3、生活方式的建议（戒烟、饮食等）4、安排随访给予系统的建议和治疗，并且随访等5、临床评估委员会根据患者评估，选取合适的方案临床路径管理“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”。临床路径管理-实施意义实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少

7、治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制缩短住院周期，降低费用。慢性心力衰竭临床路径一、慢性心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为慢性心衰（Ⅲ、Ⅳ级,18岁以上）（二）诊断依据。1.典型的症状：呼吸困难、踝部肿胀和疲乏2.典型的体征：颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位、浮肿。3.辅助检查：超声心动图提示LVEF降低或舒张功能减退；BNP升高。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断