分娩镇痛和新产程临床实践体会-任利容

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1、分娩镇痛和新产程临床实践体会任利容深圳市宝安区妇幼保健院ShenzhenBao’anMaternalAndChildHealthHospital分娩镇痛分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。美国麻醉医师协会（ASA）美国妇产学院（ACOG）2分娩镇痛椎管内阻滞镇痛——公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛优点：镇痛效果好，尤其适合重度产痛者产妇清醒，可进食水，主动参与产程几乎无运动阻滞，可下地行走灵活满足助产

2、和剖宫产的麻醉需要对产程和胎儿几乎无影响3分娩镇痛最近一项中国石家庄纳入19938例孕产妇临床研究表明：分娩镇痛降低无手术指征的剖宫产率、会阴侧切率改善胎儿预后阴道助产率、产后出血率基本无变化。Ling-QunHu,JinZhang,CynthiaA,Wong,etal.ImpactoftheintroductionofneuraxiallaboranalgesiaonmodeofdeliveryatanurbanmaternityhospitalinChina,InternationalJournalofGy

3、necologyandObstetric.20144新产程图产生的背景全球剖宫产率的急剧↑；产程延长和停滞是主要指征；20世纪50年代中期，Friedman博士通过评估纽约Sloane医院收治的500名初产妇产程数据建立了正常分娩进展的标准及分娩曲线-Friedman产程图或产程标准。3个要点：（1）活跃期的拐点大约位于宫口扩张3~4cm时；（2）活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2cm/h,经产妇1.5cm/h；（3）第二产程延长的诊断分别为初产妇2小时，经产妇1小时。Friedman产程图增加了太多的

4、产科干预：人工破膜的广泛使用、缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加。传统产程图在现代面临的挑战孕前及孕期BMI偏高母体年龄偏大体力劳动减少无痛分娩的比例增多胎儿体重的增加引产人群及适应证增多新的问题新产程图产生的背景1986年，Peisner等纳入1699名产妇进行产程研究，其中2/3为初产妇，1/3为经产妇；研究结果：在宫口开大3cm时75%的产妇没有进入活跃期，4cm时50%的产妇没有进入活跃期，6cm时100%的产妇进入活跃期。------对Friedman产程图的挑战和质疑新产程图产生的背景

5、2002~2008年Zhang进行了一项前瞻性研究，纳入了62415名产妇纳入标准：单胎足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩且良好的分娩结局。主要发现（1）现代产妇的分娩进程比Friedman描述的更为缓慢；（2）没有发现明显的减速期；（3）活跃期的起始点在宫口扩张6cm更为合适；（4）应该应用分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（Friedman曲线）来判断；（5）宫口开大的数据是间断性采集的，产程曲线的绘制应该呈阶梯状而非既往的光滑曲线形。新产程图

6、9新产程图产生的背景第二产程也是产程研究的焦点Zhang的研究打破了有关第二产程时限“2h规则”，奠定了现在广泛认可的“4-3-3-2”标准采用分娩镇痛初产妇4h采用分娩镇痛经产妇3h未行分娩镇痛初产妇3h未行分娩镇痛经产妇2h新产程图产生的背景2010年日本Suzuki-Horiuchi绘制的产程图与Zhang等有相似之处，提出：2-hourthresholdmaybetooshortbefore6cm.4-hourlimitmaybetoolongafter6cm,即“2h太短，4h太长”意思是宫口开大6c

7、m前，2h产程不进展可以继续观察；宫口开大6cm后，4h产程不进展或停滞状态需要处理。新产程图的推广(2012,USA)PreventingtheFirstCesareanDelivery明确了活跃期的起始点为宫口扩张6cm;修改了活跃期停滞和第二产程停滞的定义。Safepreventionoftheprimarycesareandelivery同时明确了潜伏期延长的剖宫产指征、引产失败的定义美国国家儿童和人类发育研究所（NICHD）美国母胎医学学会（SMFM）美国妇产科医师学会（ACOG）新产程标准及处理的专

8、家共识（2014，China）活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞。如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。13新产程标准及处理的专家共识（2014,China）潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）并不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素