会椎管内麻醉及手术神经并发症

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1、椎管内麻醉及手术后神经并发症福州总医院陈国忠神经系统并发症一.原因二.临床表现和诊断三.防治椎管内手术后外周神经并发症原因：1.麻醉操作直接损伤2.局麻药的神经毒性作用3.手术操作刺激、压迫等4.手术体位不当对外周神经压迫、牵拉5.原有疾病：椎管狭窄、糖尿病。1、麻醉操作损伤麻醉操作（穿刺针或硬膜外导）引起的脊神经根损伤多发生在后根；损伤当时病人有“触电”感或疼痛感。术后一般无明显的感觉异常。1、麻醉操作损伤-特点及预后严重者术后可出现感觉缺失，但局限（1－2根脊神经支配区域）且与穿刺点位置一致。若为脊神经后根损伤，则疼痛严重、相应区感觉异常、麻木、窜电样感觉、感觉减退或消失；若为交感神经

2、损伤则为灼痛；若前根损伤则为节段性瘫痪、肌无力、肌萎缩。1、麻醉操作损伤-特点及预后根痛症状一般在两周内消失，而麻木区域则需数月方可痊愈。单纯穿刺针造成的脊髓和神经根的损伤症状可能很轻微，多在在数日到数月后消失。若局麻药注入脊髓或神经根则很可能造成永久性神经损伤。T12-L1硬膜外穿刺神经根损伤的机会脊髓腰膨大由T12,L1.2.3.4.5,S1.2.等共8节脊髓组成→T10-T12椎体。最粗处→T12椎体上缘到下缘。T12下缘到L1下缘与S1-5脊髓相对应（成年人脊髓下端有10mm的变动）。T12-L1硬膜外腔穿刺有可能损伤L5-S3脊髓或T12-S3神经根。2、局麻药局部毒性(1)局麻

3、药的种类、浓度和剂量有关①所有局麻药均有脊神经毒性利多卡因（=丙胺卡因）＞丁卡因＞布比卡因＞氯普鲁卡因＞罗哌卡因＞左布比卡因②毒性与浓度、剂量及暴露时间呈正相关③重比重局麻药延长腰麻时间，脊神经毒性增强(2)肾上腺素增加局麻药神经毒性建议不作常规,如需要严格控制浓度小于1:400000-1:500000(2.0-2.5ug/ml)禁忌证1.糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者2.神经损伤，感染或其他病理性改变3.术中体位，器械牵拉挤压神经4.严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等局麻药神经毒性的特点不应以高浓度小剂量小容量来调解麻醉平面。同时加入肾上腺素更加重局麻药的毒性。加重局麻药神经毒性的发生

4、：与手术中体位器械过度牵拉挤压神经等均使其发生率增加。二、临床表现和诊断神经系统并发症临床表现------短暂性神经综合征------马尾综合征------延迟性骶神经感觉障碍------截瘫1.短暂性神经综合征局麻药周围神经毒性损害谱中最低端综合征（发病率4-33%）。①脊麻后4-5h臀、股、腿等处感觉异常或敏感，烧灼样、放射性疼痛为主要症状，可沿下肢放散至其末端（50％）或背侧（50％－100％）②中、重度疼痛(ＶAS2-9.5分）；无明显运动和反射异常，一周内恢复。③无后遗神经损害，脊髓与神经根影象学和电生理无变化治疗激素、营养神经药、非甾体抗炎药（NSAIDs）2、马尾综合征主要临

5、床表现：鞍区感觉、括约肌功能和性功能三大障碍1、最初症状鞍区的感觉障碍，该区域大小，同受累神经根数目呈正比，多为两侧对称或基本对称2、伴有完全或不完全的性功能障碍和大小便异常则表明神经损害较为严重3、有报告4例连续脊麻发生马尾综合征3.延迟性骶神经感觉障碍1、主要表现为会阴部感觉异常2、病程可能迁延3、发病率比预想的要多很多AnesthAnalg.1995，81；314-3204、截瘫①国内陈秉学教授报道布比卡因CSEA行剖宫产，术后1－2dTNS2例和双下肢截瘫5例②术前无妊高症及其它器质性疾病③CT/MRI检查无异常发现④诊断为双下肢功能障碍1严格无菌技术，正规操作，操作时保持患者清醒

6、2椎管肿瘤患者是否实施椎管内麻醉应仔细风险评估3穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针4用低浓度局麻药，尤其腰麻5不用利多卡因作腰麻6慎用肾上腺素7谨慎采用连续脊麻三、神经系统麻醉并发症预防神经系统麻醉并发症预防8脊髓与神经存在血液供应失调(椎管狭窄)：术中长时间低血压、阻断循环、糖尿病并发周围神经病变。9术中①体位②器械过度牵拉挤压神经引起神经损伤神经系统麻醉并发症的预防10低分子肝素化后实施椎管内麻醉遵守以下规则：①停用低分子量肝素10-12h后方可实施椎管内麻醉②硬膜外导管应在末次剂量10-12h后拔除③拔管2h后以上给予后续低分子肝素④有出血风险患者实施椎管内麻醉，应用短效局麻药

7、，即使需要频繁重复注药，旨在尽可能快发现神经损害，争取时间注意事项（1）凡有凝血功能障碍病史及抗凝治疗，应检查凝血功能（2）早期干预至关重要:怀疑血肿，2h内检查神经功能，MRI证实血肿,8-12小时内手术充分解除压迫，脊髓功能可恢复满意，超过24h，则脊髓功能很难完全恢复建议:多用神经刺激器或超声引导的下肢神经阻滞,尤其适于老年、高血压、糖尿病、脑血管病及有下肢神经症状的患者四、硬膜外镇痛与神经系统并发症原因与穿刺置管