循环系统功能监测与支持

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1、循环系统功能监测与支持201504011休克的血流动力学监测1血流动力学监测循环容量——对任何原因的休克，维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标根据液体平衡判断容量可能并不准确CVP监测适于血流动力学相对稳定患者评价围术期血管内容量状态。全身性感染患者CVP宜维持在8~12mmHg，COPD患者由于PAH导致右心室顺应性下降，因此心脏前负荷正常时CVP即明显升高。进行经典的容量负荷试验时，需要在15~20min快速输注晶/胶体液250~500ml，每10min测量CVP/PAWP，并根据2~5/3~7原则对容

2、量状态进行评估1休克的血流动力学监测1血流动力学监测动脉血压——危重病患者最常用的监测指标袖带宽度是影响NIBP测定准确性的最重要因素，适宜宽度为上臂的40%对于低血压和/或休克患者，推荐采用有创血压监测。有创血压监测最常见的影响因素是衰减过度，另需注意传感器调零和参考平面位置组织灌注不足的表现——意识水平下降；皮肤花斑；毛细血管再充盈时间>2s；UO减少；动脉血乳酸>4mmol/L；代酸；ScvO2下降：测定SmvO2能够在无氧代谢出现（乳酸增高）前对于低心排的复苏充分性进行可靠的评估。感染时，血乳酸升高是

3、丙酮酸脱氢酶受到抑制的结果，并非组织灌注及氧合不足造成。经皮氧分压监测可用于低动力型休克复苏治疗时评估组织灌注的充分性。根据PAC测定的指标能够计算全身氧输送机氧耗，但其价值仅限于危重病患者群体预后的评估而非个体预后的判断。1休克的血流动力学监测2其他临床表现低血容量休克的特点是颈静脉压力的降低心源性休克可能表现为颈静脉压力升高，肝颈静脉回流征阳性，心脏听诊可闻及S3、S4及反流杂音梗阻性休克的表现通常取决于梗阻发生的部位——PTE可能表现为呼吸困难和右心衰竭；心包填塞可能出现Kussmaul征、奇脉计心音遥

4、远非粒细胞缺乏的感染性休克除感染灶外，还可能有发热、寒战、肢端温暖；伴粒细胞缺乏的感染性休克常无特异性感染灶1休克的血流动力学监测3实验室检查AG增加的代酸常由血情乳酸水平升高引起，是组织灌注不足的表现。在休克急性期，BUN升高、贫血但肌酐正常通常提示存在消化道出血。ABG对确定氧合状态和酸碱失衡有助。ECG对于诊断缺血性心脏病损伤非常重要4影像学检查CXR检查用于排除肺炎、肺水肿、张力性气胸、心包填塞及其他心肺异常；CT可能有助于特殊情况下的针对性治疗（隐形内出血、动脉夹层）；TEE有助于准确诊断导致休克的

5、部分心脏和/或主动脉疾病。肺灌注扫描用于确诊大面积PTE。其他影像学检查对休克急性期的评估鲜有帮助5其他监测技术2急性心力衰竭1定义ESC和ESICM将AHF定义为继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。AHF包括新发的AHF和慢性心力衰竭急性失代偿。Killip分级法根据临床体征和胸部X片进行分类，Forrester分级主要根据临床特征和血流动力学参数分类，这2种方法已用于心肌梗塞后的AHF，因此最适用于新发的AHF。第3种方法是心衰临床严重横渡分级，以临床表现为分类依据，主要用于心肌病患者，因此适于慢性失

6、代偿性AHF。2ICU急性心力衰竭的特点大多数患者诱因和病因不易区别ICU患者病情危重和患者活动受限，进行辅助检查不便同时合并其他终末器官疾病感染高血糖高分解代谢状态2急性心力衰竭2AHF血流动力学特点临床表现HRSBPCIPCWPK/F分级多尿低灌注终末器官低灌注急性失代偿HF+/-低/高低/高轻高KI/FII++/--高血压HF正常高+/->18K2-4/F2-3+/-+/-+，CNS症状APE+低低升高K3/F2++/--心休/低排+<90<2.2>16K3-4/F1-3少++严重心休>90+/-<1.

7、8>18K4/F4极少+++高COHF++/-++/-K2/F1-2+--RHF常低低低低FI+/-+/-+/-2急性心力衰竭3ACPE（压力性）非心源性肺水肿（渗透性）的鉴别病史和体检：第三心音奔马律是LVEDP升高和LHF的特异性表现实验室检查：ECG（心急缺血/梗死）；BNP>400pg/ml示心衰CXR：支气管周围间隙扩大，Kerley’sB线明显，肺泡区不透X线增加，并融合成明显的病变。外周相对不受累UCG：评估左心室收缩和瓣膜功能PAC：PCWP>18提示ACPE或容量负荷增加造成的肺水肿2急性心

8、力衰竭4基于病理生理学改变的急性心力衰竭治疗AHF的恶性病理生理循环：心肌缺血、心肌抑顿或心肌冬眠AHF的治疗目标：主要是降低PCWP和增加CO以改善AHF患者的症状——包括控制血压、心肌保护、神经激素异常的纠正及其他脏器如肾的保护AHF的治疗：急慢性心衰的治疗原则相似，但在病因和诱因处理上有差别。新发AHF多系心急缺血引起，重点是处理原发病，必要时应用辅助机械装置和外科手术治疗一般治疗：包括液体监