肺癌纵隔分期评估

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1、肺癌纵隔分期呼吸与危重症医学科张黎明首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所E-mail:cyyyzlm@sina.com病例介绍男，62岁，平素身体CT示右肺下叶4厘米肿块，肺门及隆突下淋巴结直径0.8厘米气管镜：右下叶开口处肿物病理示低分化鳞癌进一步检查排除肝、脑、骨等远处转移下一步应如何处理？纵隔划分纵隔划分：自胸骨角至第四胸椎下缘作一连线其上为上纵隔其下为下纵隔下纵隔又以心包为界分成前、中和后纵隔纵隔淋巴结分组上纵隔LN上气管旁LN血管前-气管后LN下气管旁LN主肺动脉窗LN（APW)主动

2、脉旁LN隆突下LN食管旁LN肺韧带LN肺门LN叶间LN叶内LN段LN亚段LN肺癌淋巴结分期Nx：未作区域LN评估N0:无区域LN转移N1:转移至同侧支气管周围和/或同侧肺门LN原发肿瘤直接侵及肺内LNN2:转移至同侧纵隔和/或隆突下LNN3:转移至对侧纵隔、肺门LN同侧或对侧斜角肌或锁骨上LN纵隔分期的意义对无远处转移的患者来讲，准确的纵隔分期对选择理想的治疗方法至关重要纵隔分期可分为有创及无创分期无创分期可为有创分期提供帮助在许多情况下影像学结果并不十分可信有创分期成为重要的分期评估工具纵隔分期常用名

3、词无标准影像学纵隔异常报告方式临床医生需要亲自阅片来评估纵隔正常纵隔淋巴结：CT横断图像上短轴直径≤1cm的上纵隔淋巴结孤立淋巴结增大：CT上见到可测量的直径大于1cm的孤立淋巴结纵隔受侵：纵隔中出现了异常组织，且无清晰的淋巴结的外形和大小而代之以不规则形态肺癌患者胸内影像学表现分组A组：纵隔受侵：肿瘤侵及纵隔，包绕气管及血管，因此无法辨别及测量独立的淋巴结，此时仅凭影像学改变就可确定纵隔受侵（III期）——用最简单的方法确定病理类型B组，肿大的孤立纵隔淋巴结：CT横断面上孤立纵隔淋巴结短径≥1cm——

4、需确定是否转移肺癌患者胸内影像学表现分组C组：临床II期或中心型I期肿瘤：纵隔淋巴结正常但N1淋巴结增大中心型肺癌指肿瘤在单侧肺的近端1/3范围内——由于中心型肺癌及可疑N1的存在，尽管N2,3淋巴结大小正常但其受侵的几率相对增加（20～30%），因此需要进一步证实D组：周围型临床I期肺癌，纵隔及N1淋巴结正常周围型肺癌指肿瘤在单侧肺的外2/3范围内——纵隔淋巴结受侵的机会非常低，无需进一步证实肺癌分期早期早期局部晚期晚期肺癌无创纵隔分期方法X线胸片胸部CT胸部磁共振PET-CT肺癌无创纵隔分期——X线

5、胸片不敏感的纵隔淋巴结受侵评估方法个别情况可确认纵隔转移：如上纵隔或对侧纵隔大块的肿大淋巴结通常需要其他无创和/或有创方法评估纵隔肺癌无创纵隔分期——胸部CT所有肺癌患者均应接受胸部CT检查指导淋巴结活检的位置和方式的路线图强化并非必需，但有助于区分血管与淋巴结，也有助于发现中心型肺癌对纵隔的侵犯情况评价：依据短径≥1cm的标准：敏感性及特异性分别为61%及79%约40%的按CT标准判为恶性者实际是良性约20%的按CT标准判为良性者实际是恶性CT纵隔评估必需但有缺陷，应作有创纵隔评估肺癌无创纵隔分期——

6、胸部MRI不作为常规检查来评估纵隔与CT扫描效果相似可测定肿瘤及正常组织密度的不同，包括骨组织、软组织、脂肪及血管结构，在描述肿瘤直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌或椎体方面MRI可能比CT更准确对于评估肺上沟及臂丛受侵比较有用肺癌无创纵隔分期——胸部PET-CT功能代谢+解剖结构变化的成像技术尚无异常纵隔PET扫描的标准定量指标定性评估：病变组织活性/肺或肝背景活性小于2.5作为正常的标准PET扫描机的空间分辨率大约为7～10mm可同时评估全身转移肺癌无创纵隔分期——胸部PET评价44项研究（共2865例患者）

7、结果纵隔转移的中位发现率为29%（5%～64%）集合的敏感性为74%，特异性为85%临床I期意外发现胸外转移而重新确定为M1期的比率为1%至8%临床II期意外发现胸外转移而重新确定为M1期的比率7%至18%分化好的低度恶性肿瘤，特别是BAC及典型的类癌，具有较高的假阴性率部分良性病变如肉芽肿及其他炎症性疾病包括感染也可出现阳性肺癌无创纵隔分期——胸部PET-CT评价纵隔淋巴结大小对PET-CT结果的影响淋巴结增大的患者，PET扫描的中位敏感性和特异性分别为100%及78%CT检查纵隔淋巴结大小正常的患者

8、，PET扫描敏感性低（但特异性高）临床1A期肺癌患者，应当行PET检查来评估纵隔和胸腔外的分期临床IB～IIIB期肺癌患者，应当行PET检查（条件允许时）来评估纵隔和胸外的分期PET检查结果异常的患者，应在手术治疗原发肿瘤之前进行淋巴结取样活检评估纵隔常用的有创纵隔分期方法纵隔镜（mediastinoscopy）超声内镜针吸活检（endoscopicultrasound-NA,EUS-NA）经支气管针吸活检（TBNA）支气管内超声针吸活检（