长春市养老机构等级评定申报表

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1、附件:长春市养老机构等级评定申报表所在城区：申报单位：（盖章）负责人姓名：联系电话：联系地址：邮政编码：填表时间：年月日-1-主要情况年月被评为级养老机构；申报年月被评为先进单位；资格编制床位数：张；实际床位数：张；年月以来有无责任事故：。房间数量：间；单间：；双人间：；基本三人间：；四人间：；情况五人间：；六人间：；成立时间：年月日投资金额：万元占地面积：平方米；总建筑面积：平方米。单人间使用面积：平方米；规模双人间使用面积：平方米；三人以上合居型单床使用面积：平方米；总投资：万实际开放床位：张；现有服务对象：人，入住上年度床位利用率：%。状况服务

2、对象及家属满意率：%。2014年入住率：；2015年入住率：；2016年入住率：。工作人员总数：人；直接从事服务的一线护理人员数：人。服务生活自理老人：人；比例半失能老人：人；失能老人：人；管理人数：人；平均年龄：岁。-2-团队有卫生技术职称人；有社工师资格证人，其中：高级职称人，中级职称人，初级职称人；学历：大专以上人，高、中专人，初中以下人。职工对管理团队工作满意率为：%。总数：人，占职工总数的比例为：%。有卫生技术职称的：人，其中：高级职称人，中级专业职称人，初级职称人。人员有专职康复医师或康复治疗师（士）：人；有兼职康复医师或康复治疗师（士）

3、：人。助理社工师：人，社工师：人。医养医养结合机构情况:内设与(医院)结合建立协助关系。情况康复项目：个，康复物理、运动、作业器械：种件。持续性投入：经营2014年：万元。项目：情况2015年：万元。项目：2016年：万元。项目：上年度员工培训：次人次；上年度参加国家、省、市培训：次人次；上年度参加国内外考察：次人次；上年度接待国际友人考察：次人数。有项科研项目，名称：科研制定项行业标准，名称：培训发表文章总篇数：篇，其中：国家级刊物：篇，省级刊物：篇。-3-申请报告的题目和摘要写在此处摘要内要体现自评分数和申报级别申请正文用A4纸另外打印报告正文字

4、数不少于2000字，详细描述养老服务情况，要求有服务案例，有记录可查。（填写表格时此段文字可删除）本单位自（盖章）检自年月日查意见区民（盖章）政局年月日意见-4-