肠内营养支持的临床进展

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1、肠内营养支持的临床进展肠内营养（经肠营养、肠内临床营养）自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养1970S临床应用太空膳食化学确定膳食要素膳食1980S肠功能的重新认识Alexender烧伤病人的肠源性感染—肠细菌位Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠内营养的优点营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠内营养的途径经口进吃鼻胃管、鼻肠管（短期EN支持<4周）鼻肠管:盲视法—成功率低螺旋法—成功率低X线法—准确定位，成功率

2、高，并发症低置管后即可开始肠内营养，内镜法—直视下置管，置管准确，成功率高，并发症低，时间短，可在床边胃、空肠造口（长期EN支持）1.手术—创伤大，费用高，并发多2.经皮内镜辅助下造口（PEG、PEJ）—简单、快捷、安全，并发症低，易护理，病人易接受，痛苦少，费用低。3.经皮透视—需在影象科进行4.腹腔镜下—新技术，费用高肠道功能消化、吸收蠕动激素分泌免疫调节黏膜屏障肠黏膜屏障功能肠道所具有的特定功能阻止细菌及分解产物逸出肠壁肠黏膜屏障的营养--黏膜营养30%来自动脉血液70%来自腔内营养物质---腔内营养组织特异性营养因子在充分肯定了肠内营养的作用后开始注重组

3、织特异性营养因子膳食纤维谷氨酰胺精氨酸鸟氨酸微生态营养亚油酸EN的药理作用肠内营养发挥药理作用的最低剂量：肠内营养的1/5热量。药理作用>营养作用EN饮食种类一、完全饮食所含各种营养素齐全根据蛋白质（氮源）不同分为要素饮食非要素饮食ED以不需要消化或很易消化的糖为能源，并提供矿物质、维生素蛋白质在质与量方面满足需要要素饮食氮源为氨基酸混合物：维沃爱沦多氮源为低聚肽：百普素百普力氮源为蛋白质水解物：能全力瑞素瑞高瑞代安素非要素饮食氮源为整蛋白：匀浆饮食牛奶基础饮食（混合奶）无乳糖饮食婴儿饮食二、不完全饮食：仅含一种或几种营养成分为主的饮食糖类蛋白质脂肪维生素及矿物质

4、三、特殊应用饮食：治疗与营养支持双重目的先天性氨基酸代谢缺陷饮食（苯酸代谢缺陷）肝肾功能衰竭饮食创伤用饮食生态营养免疫营养其他（减肥用饮食）生态营养在传统EN基础上补充肠道有益菌群，利用其生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，改善肠道微生态益生菌：有利益于肠道微生物平衡的有机物质，维护人体健康有重要功能的作用，无或较低致病性的自然活微生物。如：乳酸杆菌双歧杆菌益生素：膳食纤维益生和剂免疫营养在普通的肠内营养的基础上补充有一定药理作用的特殊营养素。改善免疫功能，肠道菌群失调，提供营养底物谷氨酰胺精氨酸W—3不饱和脂肪酸（下调炎症反应）牛磺酸（抗氧化剂）生态免疫营养EN并

5、发症管道误置、误吸、返流内稳态失衡维生素、矿物质缺乏消化功能失调（腹胀、腹痛、便秘）腹泻肠腔内渗透压负荷过高小肠不耐受脂肪、乳糖饮食通过时胆盐吸收葡萄糖被细菌转化为乳酸饮食污染（细菌、霉菌）胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般10%-20%腹胀、便秘恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制饥饿感限制感悲观

6、感腹泻定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——BlissDZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压腹泻A：与EN配方高渗透压相关：①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C：与脂肪相关：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收

7、不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除D：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人、①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L→肠水肿?肠萎缩?GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻代谢并发症输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂脱水常见高渗性脱水，约5%-10%高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状

8、及程度、液