自主创新品牌价值评价数据信息填报表

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1、附件32016年自主创新品牌价值评价数据信息填报表企业名称（盖章）：_____________________推荐单位（盖章）：_____________________填报日期：___________________________国家质量监督检验检疫总局二〇一六年五月—1—填报说明（1）各项内容须如实填写，不得空缺；（2）以上指标按2015年底数据填写，其中财务数据按照经审计的2015年会计报表填写；（3）所属行业依据中国证券监督管理委员会《上市公司行业分类指引》（2012年修订版）填写。如果品牌涉及多个行业，请按照各类产品营业收入所占比重从高到低依次填写对应的行业；（4）以万元为单

2、位的指标需精确到小数点后两位；（5）部分指标需企业提供相关证明材料或复印件；（6）此表由企业填报完成后加盖单位公章；（7）此表需提交纸质和电子版。纸质版统一按照质检总局制定的2016年自主创新品牌价值评价数据信息填报表填写，需另附说明材料的，按顺序依次附后。全部申报材料需装订成册，以白色A4纸做封面，沿长边装订。电子版以光盘形式提供。—2—2016年自主创新品牌价值评价数据信息填报表一、企业基本信息参评主体□自主创新品牌企业名称（提供矢量图或TIF、JPG（不企业品牌标企业品牌名称小于400k）格式图）识企业性质□国有企业□集体企业□私营企业□中外合资企业是否上市股票代码产品1：____

3、比重____%行业1：____比重____%产品2：____比重____%行业2：____比重____%主营产品所属行业产品3：____比重____%行业3：____比重____%其他：____比重____%其他：____比重____%注册时间注册地员工总数法人代表电话手机姓名职务联系人电话手机传真电子邮件通讯地址邮编企业网址—3—企业基本情况简介（1000字以内）—4—二、财务指标（单位：万元人民币）指标名称2012年2013年2014年2015年□母公司完整报□母公司完整□母公司完整□母公司完整财务数据口径：（在选项前划“√”，表报表报表报表可复选）□合并报表□合并报表□合并报表□合

4、并报表□剥离报表□剥离报表□剥离报表□剥离报表1.营业收入（销售收入）2.营业成本（销售成本）3.营业税金及附加（销售税金及附加）4.营业费用（销售费用）5.所得税率6.净利润7.资产合计8.流动资产合计9.负债合计10.流动负债合计11.土地使用权12.商誉13.其他无形资产14.电商投入15.品牌对企业营业利润的贡献率（%）16.非经营性资产占总资产比例（%）—5—三、企业主营产品相关指标（价格的货币单位：元）产品1：产品1的2015年企业销售价格：____产品1的2015年市场情况产品1的2015年市场销售均价：____产品1的2015年企业销售量：____产品2：产品2的2015

5、年企业销售价格：____产品2的2015年市场情况产品2的2015年市场销售均价：____产品2的2015年企业销售量：____产品3：产品3的2015年企业销售价格：____产品3的2015年市场情况产品3的2015年市场销售均价：____产品3的2015年企业销售量：____产品4：产品4的2015年市场情况产品4的2015年企业销售价格：____产品4的2015年市场销售均价：____产品4的2015年企业销售量：____—6—四、综合指标一级指标二级指标填报内容（1）获得国际专利情况PCT国际专利拥有数____美国专利拥有数____欧盟专利拥有数____日本专利拥有数____1、

6、1.企业专利持有情况其他国家或地区专利拥有数____（2）获得国内专利情况发明专利授权数____实用新型专利授权数____外观设计专利数____（上述请提供专利号）企业是否承担（□国际、□国家）标准化组织技术机构秘书处工作主持、参与制定国际标准数____、____2.主持和参与标准制定主持、参与制定国家标准数____、____自主创新情况主持、参与制定地方标准数____、____主持、参与制定行业标准数____、____注：标准制定排名前二位为“主持”，非前二位则为“参与”国际奖项数量____3.获得科技进步奖励情国家奖项数量____况地方奖项数量____行业奖项数量____2015年度

7、新技术（或新产品）数____2014年度新技术（或新产品）数____4.新技术开发速度2013年度新技术（或新产品）数____2012年度新技术（或新产品）数____技术成果开发总数____5.科技成果转化率技术成果被采用数量____—7—企业自主创新产品销售收入____6.自主创新产品国内市市场同类产品总销售额____场占有率开拓新市场的能力（提供相关证明材料）7.自主品牌产品出口创本年度自主品牌产品出口创汇额____汇情况（1）