血液透析患者长期留置导管42例临床护理体会

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1、血液透析患者长期留置导管42例临床护理体会建立长期血管通路是终末期肾衰行血液透析治疗的必要前提条件，目前临床上通常采用的血透通路为动静脉内瘘。但一部分患者由于血管条件差,无法行自体血管造瘘手术，另外有些患者内瘘长期使用后发生血流量减少和闭塞。对于这些患者行颈内静脉长期留置导管作为长期血管通路，取得了满意的效果。1一般情况1.1一般资料:我院自2004年2月~2010年9月，共对42例维持性血透患者行颈内静脉长期留置导管置入术，男性15例，女性27例，年龄56±16岁。原发病分别为糖尿病肾病19例，慢性肾炎14例，多囊肾4例，高血压肾损害4例，系统性红斑狼疮1例。均为自身血管条件差或内

2、瘘堵塞的患者。1.2材料和方法:采用美国Quinton公司Percath带涤纶套单针双腔静脉导管，管长36cm。插管在手术室局麻下进行，选择右侧颈内静脉41例、左侧颈内静脉1例，取去枕仰卧位，肩下置小枕，使双肩下垂，头低15°5，充分暴露胸锁乳突肌，嘱患者头偏向穿刺对侧，常规消毒铺巾，利多卡因局麻后，以胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上沿围成的三角形顶点为进针点，针尖朝向同侧乳头边抽吸边进针，见回血按Seldinger技术置入导管钢丝后，沿穿刺点外上方作一弧形隧道，充分麻醉皮下隧道，应用导引套管将长期留置导管经隧道牵引至穿刺点，使用小扩张器和撕脱型扩张器，将留置导管通过撕脱型外套送入

3、血管。在送入导管的同时撕开外套管并拉出，将导管前端置于上腔静脉，于右心房交界处，体表定位在第2、3肋水平，然后检查导管血流通畅，迅速用生理盐水弹丸式注射冲净导管腔内的血液后,用浓度为10mg/ml肝素生理盐水封管。1.3结果:病例均插管成功，上机血流量为200~300ml/min。在使用过程中，转下级医院透析17例，导管感染7例（抗生素封管及抗感染治疗后继续应用5例，拔管2例），现死于原发病3例，3例血流不畅，经溶栓处理后血流改善，其余仍在继续使用中。2护理2.1术前护理:告知患者颈内静脉长期留置导管的优缺点，置管方法及成功例子，由于长期留置导管术为有创手术,患者易产生恐惧感。做好细

4、致的解释工作,告知其术中的注意事项,如体位配合、手术过程中如何调整呼吸以及避免咳嗽等，消除患者紧张焦虑恐惧心理，以更好地配合手术。在患者身体状况许可的条件下，预先洗头，沐浴，清洁皮肤。52.2操作护理:插管皮肤护理,隧道上口一般在术后7~10d拆线，而隧道下口在术后4周方可拆线。每次透析前严密观察插管局部有无出血、血肿和滑脱，严格消毒导管及插管处皮肤，透析后予无菌敷料包扎固定，每2d更换一次敷料为宜[1]。如敷料有污染时及时更换。拆线后,隧道下口用碘伏消毒后以无菌敷料覆盖。透析过程中接头处用无菌敷料保护，戴无菌手套,铺无菌治疗巾,取下管帽弃去,用碘伏棉球严格消毒导管口后，抽尽动静脉管

5、腔内的肝素钠封管液及可能形成的血凝块，再注入首剂肝素量。透析结束后根据导管所标示的容量用肝素钠封管，静脉端14ml，动脉端1.3ml。透析操作过程中避免导管扭曲或用力牵拉。3并发症3.1感染:感染为最常见的并发症，本组有7例发生导管感染，5例经治疗后治愈，两例拔管。导管感染一般可分为导管出口处感染，隧道感染和血液扩散性感染。具有下列1项者即可诊断[2]:①导管出口部位红、肿、热、痛,有渗出或脓性分泌物;②寒战、发热而无其他原因可解释，导管拔出后症状消失;③外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。导管出口感染时，予局部规律消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消除。隧道感染时，临床

6、上常见透析开始1h左右，患者出现寒战、随之发热，在排除其他部位感染后，应考虑导管内的细菌致全身感染的可能性，应用抗生素治疗静点并管腔内抗生素封管，治疗10～14d无效者必须拔管，必要时拔管后继续使用抗生素1周。53.2血栓:预防血栓关键环节是透析结束时肝素封管的方法。每次透析后，先用生理盐水快速推入将每个管腔内血液冲干净，然用用2ml生理盐水+100mg肝素正压封管(如果两次透析间隔时间较长>超过5天，中间要重复上次封管1次)。至下次透析前，用无菌注射器回抽管内封管液丢弃，如在抽吸过程中如出现血流不畅，切忌向导管推注，以免血凝块脱落而引起栓塞。可使用尿激酶5-10万U加肝素盐水

7、3-5ml分别注入导管动静脉腔内,保留15-30min,回抽出被溶解的纤维蛋白和血凝块，若一次无效可反复3次[3]。透析间期，也可用25u尿激酶加生理盐水250ml静脉滴注，或其他溶栓药物，如纤溶酶等进行溶栓[4]。有高凝倾向的患者透析间期应服用抗血小板聚集药物如潘生丁或小剂量阿司匹林。3.3脱管：预防导管脱管应注意在置管时除靠涤纶套固定外，在导管的隧道口处及下端用缝线缝合加强固定。涤纶套在隧道内固定后，仍应注意在每次透析时，动作要轻柔，防止导管松动。严格