《事故原因综合分析》PPT课件

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1、海洋石油事故管理－总公司健康安全环保部－2004年10月识别危险源、基本资料、项目、法规要求、现有作业标准、环境条件、目标期望…评估任务分析、暴露程度、风险分析、如何控制…控制制定作业标准、作业程序、预防措施、实施计划…培训有关危害、风险、预防等地培训…记录识别记录、评估记录、控制记录、监测记录、培训记录…确认审核和评估、监测、管理评审…风险控制的基本步骤2.事故原因综合分析表事故描述事故类型和严重程度有关的人员、时间、地点、如何发生收集证据收集相关证据直接证据（现场和目击证人）间接证据（有关的材料）人员、岗位、程序等事故起因分析综合所有相关证据分析证据之间的联系识别关键因素利用

2、CLC找出触发原因和系统原因直接起因系统原因制定和实施预防纠正措施事故起因分析行为条件人为因素工作因素可能的触发原因可能的系统原因2.事故原因综合分析表可能的触发原因行为遵守工作程序工具或设备使用保护方法疏忽或缺乏意识条件保护系统工具、设备及车辆工作暴露作业现场布置和环境2.事故原因综合分析表可能的系统原因个人因素体力身体状况精神状况精神压力行为技术水平工作因素培训及知识转换管理、监督及雇员领导承包商的选择和审查工程设计作业计划采办、材料处理及材料控制工具和设备作业制度、政策、标准和程序沟通2.事故原因综合分析表1．遵守工作程序1-1个人违规：当某个体完全意识到工作危险性，但依然

3、我行我素决定照此进行。1-2集体违规：当人们完全意识到工作危险性，但依然决定照原方法去做，即在知道违反规章制度条件下解决处理问题。1-3监督违规：监督或其它管理人员充分意识到他们现工作的危险性，但依然照此工作。1-4未经许可操作设备:相关操作人员未经上级领导批准同意，其原因或者未获准许，没有工作许可证或者由于虽在他本部门工作；但监督告知他不允许进行某项工作。这项原因也适用于以下情况，某项设备操作不属于该员员工作范围，因此也可理解为，未有操作该设备的许可证；例如：未经培训就操作铲车，或者某项设备操作不包括在该员工职责范围之中。1-5工作位置或姿态不正确：有关人员没有遵行自身行为保护

4、，在不安全、不稳定和非标准型工作台上进行工作，或者把身体某些部位置放在不安全位置。1-6超体能工作：超出自身体力范围进行工作；例如搬运过重的东西。1-7工作或运载速度不适宜：有关人员工作速度欠妥，不能从容做事。例如驾驶太快；跑得太快或添加化学剂过快或过慢。1-8提升欠妥：无论采用人工还是机械方法提升货物都有悖于常规做法，或者超过员工自身能力或设备能力进行提升。1-9加载欠妥：指设备加载欠妥。例如加载，车辆或离心机；不注意平衡一边倾斜，或过载；或把错误产品装错了车。1-10简化便捷。员工不能按照程序进行工作，采用简化便捷方法。1-11其他项：如果上述原因归类无一适从，可采用本项作原

5、因说明。行为2．工具或设备使用2-1设备使用欠妥。在设备使用过程中超出设备设计或设备误用；例如，超出设备最大推荐工作温度、范围等进行操作。2-2以具使用不妥。工具在使用过程中不能按设计要求使用或者误用。例如：用错工具，工具施力过大等。2-3使用有缺陷设备（明知），知道设备有缺陷，但坚持使用工作。例如铲车液压系统泄漏仍在使用。2-4使用有缺陷工具（明知），知道工具有缺陷，但仍坚持使用。2-5工具、设备和材料置放欠妥。材料或设备置放在有潜在的危险位置。2-6设备操作速度欠妥：超过操作最大速度，包括磨轮速度过高，总装线加速，整个体操作超速。2-7对正在操作的设备进行维修作业：对正在操作

6、设备在企图不关机进行维修，例如清洗卡夹机械，通开堵塞管线等。2-8如上述归类原因无一适从，均可归此项原因类。行为3．保护方法3-1缺乏隐患存在意识：明知情况不正常，事故有关人员却不警惕。3-2个人保护设备尚未使用：工作程序中规定使用的设备没有使用。3-3个人保护设备使用不正确：虽然使用了要求的设备，但使用不正确。例如：未配用防毒面具，安全镜大小不适，呼吸器型号不对，或安全设备未经正确保养和检查。3-4动力设备维修保养：没有根据锁定、红色标签、红色禁线和设备开启程序，对动力设备进行电动和机械安全保护。3-5设备和材料未能安全保护：对设备材料和个人的移动和跌落未能进行安全保护。例如梯

7、子未架稳妥，加载安排不当，手脚架没有踏脚板等。3-6保护装置、警示系统或安全装置失效：虽然有相应的保护装置、警示系统、安全装置并且已到位，但均已失效，使其工作在没有这些保护下进行。3-7保护装置、警示系统、安全装置拆卸：虽然有相应的保护装置、安全装置和警示系统，但在前些时候已被拆卸，至今未能重新安装或重新起作用。3-8没有个人保护设备，在现场没有配备必要的个人保护设备。3-9其它项：如上述归类原因无一适从，均可归此项原因类。行为4．疏忽/意识缺乏4-1决定欠妥或缺乏判断：形势判断