ICU镇静镇痛的实施-程序化镇静

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1、ICU镇静镇痛的实施——程序化镇静在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。研究表明：对离开ICU的病人,约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动

2、。2006年中华医学会重症医学分会发布《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》：推荐意见：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）。《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》发布5年来，实施的怎么样?镇静不当的比例较高JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者百分数镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静的危险...镇静不当的危险镇痛、镇静不当比例高

3、问题在哪里?Payen和同事研究1360名机械通气的危重患者53%的患者没有评估疼痛应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有28%Gelinas和同事研究对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)183次疼痛事件中仅仅有1.6%使用了疼痛评分医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估镇静观念仍然不足JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.患者百分数镇静治疗中医生顾虑多JCritCare.2010;25:51镇静评估的重视度不够；没有用镇静评分来调节镇静水平BrJAnaesth2001;8

4、7:186镇静评分的应用率低；英国镇静评分应用最多，是72%，德国49%，法国40%；—欧洲各国镇静评分的应用评估频次不确定CritCareMed.2006;34(2):374-80.—加拿大镇静调查ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观解决镇静问题对策：程序化镇静镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少<镇痛镇静指南>发布5年来程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分调节镇静剂用量。程序化镇静的意义CritCareMe

5、d.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静的意义SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险程序化镇静现状还不乐观欧美一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为20％～40％中国中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7％，而且有37.4％的患者未给予任何镇静、镇痛治疗程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374镇痛镇静监测与评估每日唤醒镇静镇痛的撤离镇痛镇静计

6、划和目标镇痛、镇静计划和目标镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。通常的镇静目标：Ramsay’s评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374镇痛镇静监测与评估每日唤醒镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛评估可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式数字评分,从0-10(不痛—疼痛难忍)视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端　　分别定为不痛和最痛。语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍

7、）的分值来代表不同的疼痛程度面部表情评分法：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，不可交流的患者因为存在认知缺损镇静麻醉或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性镇痛评估镇静评估临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分（MAAS）等客观性镇静评估脑电双频指数（BIS）等方法。主观镇静评分的应用Anesthesiology.2007;106:687.应用最多的是Ramsay评分，其次是MAAS和SAS评分；—法国镇静各阶段评分的应用主

8、观镇静评分的应用70%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分CritCareMed.2006;34:374