《压疮教学查房》PPT课件

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1、压疮的评估和护理病史汇报1.姓名：王天生性别：男年龄：78岁床号：28住院号2011070232.系“发现血压升高10年，血糖升高5年，胸闷气促2月加重1周”于2011年4月30日入院3.既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年，慢性支气管炎史10余年，冠心病病史1年4.体格检查：T：36℃P：65次/分R：20次/分BP：124/80mmHg嗜睡，精神差，贫血貌，双下肢凹陷性浮肿，右下肢明显，（右股静脉置管敷料干燥妥善固定，外露16㎝，官腔无回血），左侧臀部1*2Ⅰ压疮，右侧臀部2*3Ⅱ压疮，骶尾部6*7Ⅰ压疮，左足外踝1*1Ⅰ压疮，右足外踝1*2Ⅰ压疮5.其他辅助检

2、查：外院查肌酐418umol/l,计算肌酐清除率已达CKD5期初步诊断：肺部感染慢性肾脏病CKD5期心功能不全慢性支气管炎6.治疗:维持性血液透析，纠正贫血，抗感染，化痰治疗7.护理:加强基础护理，气垫床应用，Q2H翻身，减压贴应用8.入院后辅助检查：5.1粪便培养：真菌呈优势生长5.2痰涂片：5.4血生化：总蛋白50.5g/l白蛋白25.00g/l葡糖糖3.58mmol/l肌酐329.7umol/l尿素氮14.85mmmol/l5.4血常规：红细胞2.9*10ˆ12/l血红蛋白86.2g/l5.5粪便常规：隐血+5.8粪便常规：隐血+学习目标1、说出压疮的概念。2、叙

3、述压疮发生的原因。3、说出压疮易发生的部位。4、说出压疮的评估。5、叙述压疮各期的临床表现及护理。6、预防压疮的误区。***压疮的概念是什么？***压疮（pressureulcer）是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题压疮的发生率一般住院病人3-14%住院老年人病人发生率10-25%昏迷.截瘫病人发生率24-4

4、8%脊髓损伤病人发生率25-85%患病未入院在家中治疗发生率50%（一）压疮的原因(Cause)1.力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮2、局部皮肤刺激3、石膏绷带和夹板使用不当4、全身营养不良或水肿（三）好发部位（Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部3、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内

5、外侧4、坐位（二）压疮的评估患者的一般情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）压疮的临床分期压疮的危险因素（四）压疮危险性的评估(assessment)老年人瘦弱及肥胖者瘫痪和意识不清者营养不良、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛因医疗护理措施限制不能活动者Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险<14分，则有发生压疮的危险Norton量表Waterlow量表1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:长宽测量最长和最宽处。顺着身体

6、纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度拍照头脚1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。用无菌棉签测量深度以顺时针方向轻柔地探测量度最深的水平面深度如：12点方向有2-3CM的潜行1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在

7、伤口位置.1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.2、伤口评估-伤口外观肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉(slough)：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉压过长:肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示,25%50%75%3、伤口评估-伤口感染感染伤口的临床特征：异味渗出增多或脓性分泌物缺失/异常/无色的肉芽组织伤口局部疼痛增加伤口延期愈合伤口边缘的改变伤口局部红、