压疮教学查房3.28

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1、压疮的评估和护理学习目标1、掌握压疮的概念。2、了解压疮发生的原因。3、掌握压疮易发生的部位。4、掌握压疮的评估。5、掌握压疮各期的临床表现及护理。6、了解压疮的误区。7、掌握压疮的上报流程。病情摘要患者焦国仁，男，67岁，有”脑梗塞““脑出血”长期卧床病史，2016年2月27日因腰、骶尾部皮肤红肿、破溃伴渗出2月余，门诊以“褥疮并感染”收入我科，入科后查体：左、右髂腰部、骶尾部分别可见7×6cm、12×13cm类圆形皮肤破损创面，深达骨质，创缘欠整齐，周围红肿明显，无活动性出血，创面较多淡黄色液体渗出，溃疡基底部较多脓苔覆着，无明显窦道形成，创缘周

2、围皮肤皮温稍高，张力适中，局部感觉减退，双下肢肌力、肌张力正常，患肢屈伸功能无明显受限，创面污染严重。胸部CT：双肺感染并双侧胸腔积液心电图检查：左前分支阻滞，非特异性T波异常，异常心电图抽血检查：血常规：白细胞10.75、血红蛋白浓度80g/L、血小板316、红细胞3.19；血沉示：65mm/L；血凝五项示：D-二聚体7.6lug/ml、凝血酶原时间15.3s。最后诊断：1、腰、骶尾部褥疮并感染；2、双肺肺炎并胸腔积液；3、脑梗塞；***压疮的概念是什么？***压疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而

3、引起的组织破坏和坏死。压疮(新概念)压疮也称压力性溃疡，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题，也是基础护理工作中的重中之重。压疮的发生率一般住院病人3-14%住院老年人病人发生率10-25%昏迷.截瘫病人发生率24-48%脊髓损伤病人发生率25-85%患病未入院在家中治疗发生率50%（一）压疮的原因(Cause)1.力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4

4、KPa），最长承受时间为2h.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮2、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当4、全身营养不良或水肿营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出

5、现压疮。改善机体营养给予高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发的危险因素1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧3、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）4、坐位（二）压疮的评估患者的一般情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）压疮的临床分期压疮的危险因素（三）压疮危险性的评估(assessment)老年人瘦弱及肥胖者瘫痪和意识不清者营养不良、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛因医疗护理措施限制不能活动者Braden量表最高

6、23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险压疮的临床分期1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。2.炎性浸润期（Ⅱ度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。3、溃疡期浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌

7、物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。Ⅰ期压疮伤口护理方案1-在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用方案2-用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥-将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM-必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿)方案3-用生理盐水清洁,待干燥-用薄型水胶体敷料覆盖-5天左右更换或粘贴不牢时更换II期压疮伤口护理:

8、小水疱(直径小于5MM)方案1-用生理盐水清洁,待干燥-用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换