SCI中的神经源性膀

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1、SCI中的神经源性膀胱SamsonG,CardinasDD.PhysMedRehabilClinNAm2007;18:255-274周士枋编译膀胱具有两主要功能：在较低膀胱内压下储尿，定时在有控制的协调情况下并在可接受的时间内排尿。这种有克制力的储尿和排尿是在随意控制下，经位于大脑和脊髓的中枢传至下尿道（LUT）的神经信息所控制进行。神经源性膀胱功能失常是因疾病或损伤，使神经通路或控制LUT功能的神经肌肉连接点阻断所致，多见于SCI后。过去SCI后主要死亡原因是肾功能衰竭，现今SCI死亡率明显下降，部分原因是改善了对泌尿系功能失常的管理。对

2、SCI患者进行膀胱管理的目标是：（1）能否融入社会（2）允许在低压下储尿并在低逼尿肌压下有效排空（3）在反复过度膀胱膨胀下避免发生牵拉损伤（4）预防因高膀胱内压而发生上、下尿路并发症（5）预防反复发生尿路感染1.LUT的解剖和生理LUT由膀胱的基底、三角区、膀胱颈，以及骨盆底膈、尿道组成。膀胱的出口包括膀胱颈、尿道平滑肌及括约肌(横纹肌）。膀胱有4层结构，主要为平滑肌细胞，在受牵张后产生收缩。四层是(1)浆膜层（2）逼尿肌层，共有三层（3）粘膜下细隙层（submucousareolarleyer)（4）由输尿管、尿道内层延续的薄的粘膜层。这些结

3、构具备完成膀胱的功能，包括在膀胱底和膀胱颈尿道的平滑肌，尿道周围的横纹括约肌，以及盆底肌。LUT的上皮细胞具备屏障功能，传递感觉信号能力，还有能在化学和物理环境下进行调节。2.LUT的神经调节（1）外周的神经分布：包括自主神经（交感和副交感神经）和躯体神经通路。副交感神经提供对膀胱平滑肌的兴奋，对膀胱内括约肌的抑制。其纤维出自骶髓S1-S4内外区的节前胆碱能神经元，其轴束随盆神经伴行至盆丛的神经节细胞突触连接，发出节后支至膀胱壁。兴奋性冲动至膀胱壁通过乙酰胆碱作用受M3毒蕈碱受体亚型介导。副交感神经的抑制冲动至尿道括约肌，但是由NO介导。交感神

4、经提供对膀胱平滑肌的抑制冲动，对膀胱颈兴奋，并调节副交感神经对膀胱的作用。胸、腰交感神经通路和椎前肠系膜神经节（T10-L2)主要伴腹下神经和盆神经随行。去甲肾上腺素释放介质通过在膀胱壁的B肾上腺素能受体，产生抑制，而兴奋冲动至膀胱颈和尿道则通过A1和A2肾上腺素能受体。躯体运动神经是由骶髓（S2-S3)前外侧角中的Onuf核发出，提供至尿道括约肌的横纹肌的兴奋冲动，此传出纤维经阴神经至尿道括约肌，其兴奋是经由乙酰胆碱烟碱受体所介导。LUT的感觉神经经由膀胱、尿道的受体传至中枢神经系统，冲动沿盆神经和骶髓主要经由细小的髓鞘纤维（α-δ)和无髓鞘

5、γ纤维。αδ纤维对张力产生机械力的应答。排尿因膀胱的膨胀，激活了对膀胱充盈的感知，激活αδ传入纤维，然而产生膀胱肌的收缩。（2）中枢神经成分桥脑的排尿中枢（Pontinemicturationcenter,PMC），导水管周的灰质或视丘的腹背核，最后延伸到大脑皮层。在脑中有许多部位参与对LUT的调控，包括髓缝核（medullaryraphenuclei)，蓝斑，下视丘的室旁核及在下视丘前侧的神经元。传出信息从这些桥脑上区域，包括额叶，导水管旁灰质发出，再延伸至桥脑的排尿中枢，该部把脊髓上冲动进行整合，以调节在脊髓水平的排尿反射。传出通路从PMC

6、发出，下至运动神经元，分布至外尿道括约肌（即从Onuf核发出），及骶副交感神经节前纤维和向嘴方向（rostral)的腰交感神经节前纤维。（在脊髓中的通路可能在网状脊髓束)3.正常排尿反射正常膀胱的储尿和排尿是由随意和反射两大机制所调控。在储尿相，膀胱在低压下逐渐胀大，达到适合容量，括约肌也相应活性提高以协助储尿。一当达到膀胱的阈容量，S2-S4中的骶反射被激活，同时信号从骶髓上传至PMC以及大脑额叶。传出冲动由脑干发出使膀胱收缩，膀胱颈松弛，关闭输尿管瓣，产生排尿意愿，如认为环境合适，意源排尿即启动，在大脑额叶调控下，通过皮质脊髓束直达阴神经对

7、外括约肌进行调控。在膀胱储尿相，交感神经活性通过局部的腰脊髓反射通路，并受盆神经传入兴奋所激活。这一负反馈机制主要在于膀胱储尿，即增高尿道流出道阻力，增大膀胱容量，降低膀胱收缩频率和幅度。当膀胱内压达到一定阈值，脊髓上抑制应答产生，它可能源自PMC，抑制内脏交感神经反射通路，允许排尿。在膀胱充盈，膀胱的传入信息，沿着球脊髓通路上传，即出现相应膀胱和括约肌的协调性。这一过程更受尿道横纹括约肌协调，使膀胱更有利于储尿。在排尿时传入活性从膀胱的张力感受器激活脑干的神经元，PMC，其作用类似开关，随即提供副交感神经的排尿指令，激活骶部副交感神经传出通路

8、，至膀胱和尿道。4.SCI的神经源性膀胱分类神经源性分类法早在1971年由Comarr提出，分上运动神经元和下运动神经元两类。（1）下运动神经元：这是