病例讨论课讲义湘雅医学院涂自智教授

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1、湘雅医学院涂自智教授病例讨论湘雅医学院病理生理学实验教案实验名称：病例讨论授课对象：七年制授课时数：4节授课教师：涂自智二ОО二.十一第1页，共14页1湘雅医学院涂自智教授病例讨论CPBL(CaseandProblem-BasedLearning)第2页，共14页2湘雅医学院涂自智教授病例讨论同学们好！今天，我们来上一堂新课——病例讨论课，也就是我们根据我室“学教并重”的教学模式和PBL(Problem-BasedLearning)理念，改良的一种教学方法，我们把它叫做CPBL(CaseandProblem-BasedLearning)。过去，我们教研室没有开这种“病例讨论

2、课”，只做酸碱失衡题目的分析，为什么现在要开？我们病生的考试题，包括期末考试或考研的试题，一般都会出一个病例给大家分析，结果我们发现，许多同学不知道如何下手，如何回答，基本上没有掌握怎样分析一个病例的基本思路和方法，或者思路狭窄，不全面，不能将病理生理所学的知识融会贯通，进行综合分析，灵活运用。这对我们将来学临床课，做医生是极为不利的。这也许是我们教学过程中的一个薄弱环节，所以我们要给大家补上。我们想通过CPBL教学，既发挥老师在课堂上的主导作用，同时也要充分发挥同学们学习的主体作用，真正实现“学教并重”的目的。CPBL教学，我们首先在2000级同学中试行的。怎样开好这一堂

3、课，我们的经验还不够，需要在工作中摸索总结，也需要同学们多动脑筋，把你们的想法、意见或建议等信息反馈给我们，与我们老师一起共同努力，把这种新型课上好，上得有成效。我们的基本目标，就是要在上完病理生理理论课后，通过病例讨论和同学们共同回忆复习所学的知识，使同学们能将所有的基本病理过程和器官系统病理过程的有关知识，融会贯通地分析思考，初步感受一下临床查房和会诊的气氛。那么，这堂课到底怎样上？我们想参照“辩论赛”的形式来上好这一课。我们的思路和安排是这样的：一、首先由我给大家讲一讲分析一个病例的基本思路，引导同学们分析2个病例，教会大家分析病例的基本方法。然后简单分析一下10个酸

4、碱题。二、上周发给大家的5个临床病例讨论，我想同学们已经作好了准备。下面再给大家20min时间，相互沟通、讨论总结一下，分别由每组主持分析讨论一个病例（选出一个代表上台为主发言，其他同学可以补充），而其他组的同学交叉提问辩论。也就是说，我们用辩论赛的方法，一组主讲、另一组同学作为辩方，对主讲病例组的观点提问或质疑或辩论。当然，其他组的同学也可提问辩论。这样的病例讨论方法，使我们每组同学都有确定的任务要完成，每个同学都要分析思考，我们的讨论课才会活跃、有生气。我们的分组是这样的：1-5组，分别按序主讲讨论病例1-5号。同时，作为辩方，质疑下一个病例，即1组主讲1号病例，同时准

5、备质疑2号病例；余类推；即2组质疑3号病例……三、下课后，同学们就这5个病例写出报告（即分析病例），并做完10个酸碱题。四、每讨论完一个病例后，由老师小结这个病例，供同学们参考对照。下面，我首先给大家讲讲分析一个病例的基本思路。拿到一个病例，怎样分析？我想我们应着重关注以下几个方面：一、病人的主诉症状一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。当然，还有很多，将来大家学了诊断课和临床课

6、后会了解更多。现在只要有一个初步的认识就可以了。二、体征和实验室检查结果医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：皮肤有出血点是出血热病人所特有的，而蜘蛛痣则是肝第3页，共14页3湘雅医学院涂自智教授病例讨论硬化所特有的体征；肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查WBC增高说明有感染；凝血时间延长说明有凝血功能障碍，提示有DIC的存在等等。三、病史主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有

7、关疾病的诊断信息。四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？说明肺部有感染性炎症；为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加，RBC渗出后被破坏所致；病人心慌是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础，并分析它们之间的相互影响。这么讲，还是比较抽象，下面我们来看看具体的病例。示范病例一：病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“