“习惯养成教育”问卷调查表

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1、永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（低段学生）同学们，为了更有针对性地开展“习惯养成教育”，现进行一次问卷调查，请把你的选项填在括号里，请如实、认真填写。班级_____________姓名_______________一、文明礼貌情况1、见到老师问好：（）A、主动问好B、偶尔问好B、从不问好D、躲开老师2、和别人交流使用文明用语情况：（）A、经常使用文明用语B、偶尔使用文明用语C、从不使用文明用语D、常说粗话3、着装情况：（）A、能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服B、佩戴领巾校牌穿校服只为应付检查，检查过后不

2、再佩戴C、很不愿意佩戴领巾校牌穿校服二、遵守纪律情况1、遵守集合集会纪律：（）A、升旗仪式等集合集会时能自觉做到不讲话B、升旗仪式等集合集会时能在老师和监督岗的管理下不讲话C、偶尔会和周围同学讲话D、根本管不住自己。2、遵守午休纪律：（）A、能自主安排学习内容在午休时自觉学习不打扰他人B、大部分时间能自觉学习，偶尔忍不住会与同学讲话C、短时间能自觉学习，大部分时间都在与周围同学讲话D、无法遵守午休纪律三、卫生习惯情况1、能搞好个人卫生（）A、能自觉做到不留长指甲、早晚刷牙、勤洗头洗澡等B、在家长和老师的叮嘱下

3、基本能做到不留长指甲、早晚刷牙、勤洗头洗澡等C、不大注重个人卫生2、保持校园卫生（）A、能做到不随手乱扔垃圾B、偶尔会乱扔垃圾C、经常乱扔3、校园内发现垃圾（）A、赶快捡起来B、有时会捡起来C、装作没看见四、走路、列队及两操习惯情况1、走路习惯（）A、靠右大方行走B、有时靠右行走C、边走边玩2、上下楼梯（）A、靠右缓行B、有时会靠右行走C、边走边跑跳3、排队情况（）A、能快速排队B、有人监督的情况下能快速排队C、有时快有时慢，无所谓4、两操情况（）A、自觉认真做B、检查人员来了才认真做C、做不做无所谓谢谢配合

4、！永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（中段学生）同学们，为了更有针对性地开展“习惯养成教育”，现进行一次问卷调查，请把你的选项填在括号里，请如实、认真填写。班级_____________姓名_______________一、文明礼貌情况1、见到老师问好：（）A、主动问好B、偶尔问好B、从不问好D、躲开老师2、和别人交流使用文明用语情况：（）A、经常使用文明用语B、偶尔使用文明用语C、从不使用文明用语D、常说粗话3、规范着装：（）A、能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服B、佩戴领巾校牌穿校服只为应付检查，检查过后

5、不再佩戴C、很不愿意佩戴领巾校牌穿校服二、遵守纪律情况1、遵守集合集会纪律：（）A、升旗仪式等集合集会时能自觉做到不讲话B、升旗仪式等集合集会时能在老师和监督岗的管理下不讲话C、偶尔会和周围同学讲话D、根本管不住自己。2、遵守午休纪律：（）A、能自主安排学习内容在午休时自觉学习不打扰他人B、大部分时间能自觉学习，偶尔忍不住会与同学讲话C、短时间能自觉学习，大部分时间都在与周围同学讲话D、无法遵守午休纪律三、卫生习惯情况1、能做好自我管理（）A、个人卫生好，且能整理好书包和房间B、在家长和老师的叮嘱下基本能保持

6、个人卫生偶尔也会整理书包和房间C、不大注重个人卫生也不太愿意整理书包和房间2、保持校园卫生（）A、能做到垃圾入箱B、偶尔会乱扔垃圾C、经常乱扔3、校园内发现垃圾（）A、赶快捡起来B、有时会捡起来C、装作没看见四、走路、列队及两操习惯情况1、走路习惯（）A、靠右大方行走B、有时靠右行走C、边走边玩D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右2、上下楼梯（）A、靠右缓行B、有时会靠右行走C、边走边跑跳D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右3、排队情况（）A、能快速排队B、有人监督的情况下能快速排队C、有时快有时慢，无所谓D、不仅自觉快

7、速排队，还能劝他人规范排队4、两操情况（）A、自觉认真做B、检查人员来了才认真做C、做不做无所谓D、不仅自觉认真做，还能劝他人认真做谢谢配合！永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（高段学生）同学们，为了更有针对性地开展“习惯养成教育”，现进行一次问卷调查，请把你的选项填在括号里，请如实、认真填写。班级_____________姓名_______________一、文明礼貌情况1、见到老师问好：（）A、主动问好B、偶尔问好B、从不问好D、躲开老师2、和别人交流使用文明用语情况：（）A、经常使用文明用语B、偶

8、尔使用文明用语C、从不使用文明用语D、常说粗话3、规范着装：（）A、能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服B、佩戴领巾校牌穿校服只为应付检查，检查过后不再佩戴C、很不愿意佩戴领巾校牌穿校服二、遵守纪律情况1、遵守集合集会纪律：（）A、升旗仪式等集合集会时能自觉做到不讲话B、升旗仪式等集合集会时能在老师和监督岗的管理下不讲话C、偶尔会和周围同学讲话D、根本管不住自己。2、遵守午休纪律：（）A、能自主安排学习内容