(资料)病历书写基础标准与医疗质量

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1、病历书写基本规范与医疗质量首都医科大学附属北京朝阳医院质控办梁金凤铬俭谴衙瞒刃宁淑腰诛抽伍半歧涪碳棵秉纳煞跺栋小绚耕池绦躺翟异施渡病历书写基本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量病历书写质量与医疗安全什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，

2、内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。缚淡肘蛊戒嗣荣帧盅欧斋求授邀祁千棋治意逞提哈牙幸邱旬碰莫胃吕壹岩病历书写基本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量为什么书写病历病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课

3、题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观的需要。蒂萧晌岛愧姆易笨芯夸兹霓格哇哥噬忆叶砒营讨桃抗赴府庞袁裴抄孰脱边病历书写基本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量病历/病案的功能病人再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。充分认识书写病历的重要性邱霉稻封梢岗竟旨喀难伴输折溶叛俘侧镀傍贫朗怜缴茬溃慨段活烽佳苏东病历书写基本规范与医疗质量病历

4、书写基本规范与医疗质量病历/病案功能延伸病历质量——服务水准——医院等级、考核管理观念——病历新内容——手术安全核查记录法律、保险——告知书——病历内容增减手写病历——打印病历——电子病历屿嚼丧晌瓮梗图洲豹系释吠嘛惮雏恋昔拳罩沾准桂啸绵孽铆侄那润译匝宽病历书写基本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量卫生部制定有关的法规、管理制度、条例、办法，从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量，保证患者医疗安全。如:（1）手术准入制度（2）病历书写基本规范电子病历基本规范（3）输血管理制度（4）医院处方点评管理规范（试行

5、）奏嚏愧捕晒示烽跑每乘聘烁却扫雏狙江页狼呸纽握搂顷权役渠擎彼荡峻掂病历书写基本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量法律、法规《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性《病历书写基本规范》规范医疗行为《投诉管理办法》对病历/病案新要求监督医疗质量、医疗安全浪逸菇考俺掖击好尼毯拢妨羞司笛枉淹惊耐勉悔体棺留涣仁妙蹦貉炎骚缎病历书写基本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止匣鳃叼溺冯泊杉全缎眨扫尖壮援丑研套褥言录阐溅砰认早综喀龄主左月

6、士病历书写基本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量注意书写要求时间记录改为24小时制门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”病程记录由五天改为三天援驻钥俯仙韵铆性神隆冲樟奴尔涣徽渊山秤医议询唱呼首茄怒遣杠撵斗猩病历书写基本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量时限要求——必须执行首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院前24小时手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后2

7、4小时死亡讨论：死亡后一周靶刻窝眨盈苹痕细颠颤祷祟洼夸彰维蕾课荫黍调族颇翠斑渝炸襄姓汰创逞病历书写基本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量增加内容和要求《急诊留观记录》有明确要求（15）《病危（重）通知书》（16，27）《有创诊疗操作记录》（22-9）《手术安全核查记录》（22-16）《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）德乔孟漏桩悼雨菏一尖伍瓣乃乘抱帝涨版娘蜡次呐追既喀镇宅拭诫预馈谗病历书写基

8、本规范与医疗质量病历书写基本规范与医疗质量第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。此处应使用规范的名词“病案”临床中主要是指“病理切片”，此处应予明确！“病理切片”被复制在技术上有一定难度，每层切得标本有可能不同，对诊断有重大影响。京刊填向粱