(医学)许文兵-结核性胸膜炎

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1、胸腔积液和结核性胸膜炎北京协和医院呼吸科许文兵胸腔积液和吸收的机制健康人胸腔为负压胸液的积聚与消散还与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高脏层胸膜由肺循环供血，静脉压低病因：胸膜毛细血管内静水压高:充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液胸膜毛细血管壁通透性增加:胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、隔下炎症等，产生胸腔渗出液病因：胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液壁层胸腔淋巴引流障碍:癌性淋巴管阻塞、

2、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。损伤等所致胸腔内出血:主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生脓胸、乳糜胸。临床表现：发热，年轻病人以结核性为常见中年以上应警惕恶性肿瘤。心力衰竭史,考虑漏出液；胸痛,发热,炎性积液为渗出液、胸闷，胸液>0.5L大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。影像诊断0.3----0.5L积液仅见肋膈角变钝；更多的积液,向外侧、向上的弧形上缘的积液影平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。抽液后可发现肿瘤或其它病变包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。影

3、像诊断(CT检查)根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液、或脓液可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤影像诊断(B超)可探查被胸液掩盖的肿块帮助胸腔穿刺术的定位实验室检查外观：漏出液清澈透明，静置不凝固。渗出液多呈草黄色，色混浊脓性积液常有臭味血性胸液呈洗肉水样；乳状胸液为乳糜胸巧克力色胸液提示阿米巴肝脓肿破入胸腔实验室检查细胞：漏出液细胞以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液以白细胞为主PH：结核性胸液PH<7.30；PH<7.00者见于脓胸、结缔组织病以及食管破裂所伴发的胸腔积液。病原体：蛋白质：类脂,葡萄糖酶胸膜活检鉴别是否

4、有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助活检标本作病理检查和作结核菌培养脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检必要是可用胸腔镜或纤支镜进行活检。胸腔积液的诊断步骤明确有无胸腔积液患者的症状体格检查胸部X线和胸部CT超声波检查胸腔积液的诊断步骤明确胸腔积液的性质鉴别漏出液还是渗出液或二者共存胸液常规胸液生化胸腔积液的诊断步骤胸腔积液的病因诊断主要病因分类漏出液：充血性心力衰竭、心包缩狭窄肾病综合征、肾小球肾炎、尿毒症肝硬化、肺栓塞、结节病胸腔积液的诊断步骤渗出液肿瘤：转移性肿瘤、原发胸膜间皮瘤感染：结核病、细菌感染、寄生虫感染病毒感染胶原结缔组织病：系统

5、性红斑狼疮、药物诱发红斑狼疮、干燥综合征肿瘤性胸腔积液直接原因：肿瘤胸膜转移，血管的通透性增强肿瘤压迫淋巴管，使淋巴液回流受阻支气管受压，使胸腔内压力减低心包填塞使静水压升高间接机制：低蛋白血症阻塞性肺炎肺栓塞内分泌障碍结核性胸膜炎(定义)结核性胸膜炎是机体处于高度敏状态，对结核菌素和蛋白成分出现高度反应的胸膜炎症，是原发感染结核而累及胸膜炎症的结果结核性胸膜炎(病因)病原是结核分支杆菌肺门淋巴结核的细菌循淋巴管逆流至胸膜胸膜临近的结核病灶破溃使结核或结核感染产物直接进入胸膜腔进急性或亚急性血行播散。结核性胸膜炎(病理)早期为胸膜充血，血管通透性改变，

6、白细胞浸润，淋巴细胞浸润占优势表面有纤维素性渗出，继而出现浆液渗出胸膜常有结核结节形成临床表现表现各异，有的类似肺炎，发热、干咳、胸痛；有的呈急性或慢性的形式干性胸膜炎:胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸或咳嗽时胸痛更加明显渗出性胸膜炎是肋膈角有少许胸膜粘连，胸膜腔出现积液体格检查喜患侧位，大量积液气管移位。患侧液平面以下叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。液平面上方，听诊时呼吸音增强可听到支气管肺泡呼吸音，小水泡音。实验室检查：胸液草黄色，透明或微浊，呈毛玻璃状比重>１.０１８,粘蛋白试验:阳性反应蛋白含量在３g／L，ＰＨ在７.０

7、―７.３之间，糖含量在２.８mmol/L以下乳酸脱氢酶>２００IU急性期以中性粒细胞占多数，慢性期以淋巴细胞为主培养阳性实验室检查：早期白细胞总数轻度增高，以中性粒细胞为主ＰＰＤ试验，７０％患者出现阳性或强阳性反应胸膜活检可见干酪样或干酪肉芽肿组织Ｘ线表现少量胸液和临床症状、体征不明显者往往通过X线检查发现。300ml以上积液时，可见肋膈角变钝；中等量积液在胸部可见密度均匀阴影，其上缘呈下凹的弧形。平卧时由于积液平铺胸腔，患侧整个肺野透亮度比对侧低Ｘ线表现大量积液时，患侧全为致密阴影，常仅肺尖透亮，纵膈移向健侧肺底和膈肌间的积液有时误诊膈肌升高，侧卧患

8、侧时，可见胸液流散侧壁。Ｘ线表现胸膜粘连时，胸液包裹局限，液体不随体位改变而移位，阴影边缘多光