网上受理编号沪建合同01表5页

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1、报建编号：施工标段号：上海市散装水泥专项资金结算申请表建设单位全称：(公章)单位地址：报建编号：施工标段号：项目名称：项目地址：填表日期：上海市散装水泥办公室上海市建筑建材业受理服务中心52011年9月1日起启用建设单位申报缴纳专项资金情况报建编号：缴款单位全称单位负责人联系电话帐号联系人联系电话开户银行邮政编码工程造价万元建筑总面积（平方米）开工日期竣工日期专项资金预缴款表编号缴款日期专项资金缴款书编号预缴专项资金额（元）建设工程实际使用水泥情况单位工程名称建筑面积（平方米）结构水泥使用量（吨）袋装水泥散装水泥小计合计实际水泥采购情况采购日期水泥供应单位采购数量（吨）袋

2、装水泥散装水泥小计合计原预缴专项资金额（元）实际应缴专项资金总额（元）需补缴/退还专项资金额小写：（元）大写：注：本页由建设单位填写，并对上述内容的真实性负责。52011年9月1日起启用市散办核定缴纳专项资金情况报建编号：建设工程实际使用水泥情况单位工程名称建筑面积（平方米）结构水泥使用量（吨）袋装水泥散装水泥小计合计实际水泥采购情况采购日期水泥供应单位采购数量（吨）袋装水泥散装水泥小计合计原预缴专项资金额（元）实际应缴专项资金总额（元）需补缴/退还专项资金额小写：（元）大写：核定意见市散办结算专用章：日期：年月日注：本页由市散办填写52011年9月1日起启用第三步：水泥

3、专项资金初结算上海市建设工程施工现场使用水泥情况说明根据《关于本市限期禁止工程施工使用现场搅拌砂浆的通知（沪建交联〔2007〕886号）》等有关文件规定和要求，在项目（报建编号及施工标段号）根据施工合同承包范围，现已履行完毕，开工日期年月日，竣工日期年月日，在现场的施工过程中使用了：（使用打“√”，未使用打“×”）□使用商品混凝土；□使用商品砂浆；□使用散装水泥□使用袋装水泥本单位对上述内容的真实性负责。施工承包单位（公章）：监理单位（公章）：法定代表人：法定代表人：或授权委托人：或授权委托人：建设单位（公章）：法定代表人：签署日期：散办初结算专用章：备注：1、本情况说明

4、一式三份，建设单位二份，管理部门留存一份。2、项目名称应与施工中标通知书的名称一致。3、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或计算机打印，不得涂改。52011年9月1日起启用第三步：水泥专项资金初结算工程项目施工现场使用商品混凝土、商品砂浆、水泥材料汇总表报建编号：施工标段号：C工程项目名称：建设单位：施工单位：材料名称计量单位使用数量备注商品混凝土立方米商品砂浆立方米预拌砂浆商品砂浆吨干粉砂浆水泥吨散装水泥吨袋装水泥本单位对上述内容的真实性负责。建设单位（公章）：施工单位（公章）：Cun散办初结算专用章：说明：1、材料使用数量根据现场实际使用量填写；2、如不使用的材料，则注

5、明“无”；3、本材料使用汇总表一式三份，建设单位二份，管理部门留存一份。4、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或计算机打印，不得涂改。52011年9月1日起启用