广州市医疗保险费用分析及疾病经济负担研究

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1、南方医科大学博士学位论文广州市医疗保险费用分析及疾病经济负担研究姓名：向前申请学位级别：博士专业：流行病与卫生统计学指导教师：陈平雁20090518博士学位论文广州市医疗保险费用分析及疾病经济负担研究博士研究生：向前指导教师：陈平雁摘要研究背景与目的我国于1998年12月制定下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，城镇职工基本医疗保险参保对象不断扩大，参保人员不断增加，管理机制和有关规章制度不断完善和发展。截至2007年底，全国城镇职工基本医疗保险参保人数达1．8亿入，全年基金收入2214．2亿元，基金支出1551．7亿元，医疗保险基金大量沉积。广州市城镇职工基本

2、医疗保险制度自2001年12月1日实施以来，参保人数从2002年的106．97万人，增加到2007年256．97万人，增长幅度为140．23％。近期公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009---2011年)》的五项改革之一就是要不断扩大基本医疗保险的覆盖面，实行全民医保。随着参保人员和医疗保险基金金额的不断增加，医疗保险有关制度及配套措施成为社会关注的焦点。本研究的目的旨在通过探索影响医保患者费用因素，分析现行医疗保险政策、医疗保险基金统筹支付的范围和方式等的实施现状以及是否合理，探讨医疗保险在减轻疾病经济负担方面的积极作用，为医药卫生体制改革提供决策依据。资料①2005

3、年7月1日．2006年12月31日广州市城镇职工基本医疗保险住院和门诊特定项目参保病人的个人基本资料、就诊信息、医疗费用结算等相关数据，共689305条记录，其中住院信息记录219579条，门诊特定项目记录469726条。②广州市某三甲医院2007年度42942例出院病例病案首页数据库。中文摘要③广州市医疗保险管理中心2004年07月．2008年12月每月统筹基金支出数据。方法应用多元线性回归分析探讨影响医保患者住院医疗费用的因素；应用描述性分析、标准化方法、分层分析、两样本t检验、卡方检验、方差分析等方法对医保和非医保患者医疗费用进行分析；应用寿命表、平均期望寿命计算部分病种疾病

4、经济负担；应用ARIMA模型和指数平滑法对时间序列数据进行拟合和预测，并对残差进行自相关分析。采用北京华力医星软件技术有限公司开发的病例分型管理系统软件(BSCCS．V2．O)进行病例分型；采用SPSSl3．0统计软件进行统计分析。结果1医保基金统筹支付的公平性1．1统筹支付覆盖面窄。在支付方面，普遍采取对住院患者给予统筹支付，而对普通门诊从个人账户支付的付费方式，这种所谓的“统帐结合”的结算方式可能导致参保人更易倾向住院治疗疾病。2005社保年度门诊特定项目就诊人次为40．57万，但实际被48530人利用，占参保人数的2．17％，人均利用次数为8．36次。医保住院服务为13。92

5、万人次，实际被95499人利用，人均住院次数为1．46次，占参保人数的4．27％。医保门诊特定项目和住院服务实际被109310人利用，占参保人数的4．88％。按照卫生部统计中心公布的医疗服务利用调查结果，2003年大城市两周就诊率为119．7％0，其中城镇职工基本医疗保险149．3％0，低于公费医疗195．0％0和合作医疗213．6％0，高于无任何医疗制度保障者70．996,。按照医疗服务利用调查计算，广州医保参保人员每两周就诊人数为33．42万人次。医疗保险受惠的比例太低。1．2医保基金大量沉淀与个人支付比例过高。2005社保年度广州医保住院患者个人支付比例为40．4％，医保患者

6、经济负担过重。然而，我国医保基金沉淀率超过30％，医保基金统筹功能未能充分体现。n博士学位论文2影响医保住院患者费用多因素分析对医保住院费用进行多元回归分析，影响广州医保患者住院费用的因素按影响程度的大小排列依次为：住院天数、住院平均定额、是否超四倍定额、医院级别、年龄组、性别、在职状态、疾病转归，决定系数R2为0．495。对影响因素进行分类，住院天数、是否超四倍定额、医院级别、年龄组、性别、在职状态、疾病转归等7个因素均为患者或疾病的客观因素，而住院平均定额为主观(人为)因素。同一种疾病在不同定额的医院住院诊疗，所产生的医疗费用可能不同，参保人和医院从统筹支付中得到的费用可能也不

7、一样。3关于按住院平均定额结算的分析与讨论我国现行的基本医疗保险制度采取统帐结合的模式，按服务单元平均定额结算是医疗保险结算的主要方式，分析发现住院平均定额是仅次于住院天数，影响住院费用的主要因素之一，目前广州市医疗保险统筹基金通过住院定额支付占统筹支付总额的90％以上。住院定额的确定，除了与医院级别有关以外，还与医院以往收费水平等存在较大关系，但并没有一个确定住院定额的量化标准，同一疾病在不同级别的医院或同级别的不同医院诊治，医保统筹基金和个人支付的费用都不一样。由