人民医院新农合单病种付费知情协议书

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1、ⅩⅩ县人民医院新农合单病种付费知情协议书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：主要临床诊断：尊敬的病友、病友家属或病友的法定监护人、授权委托人：您好!首先感谢您(们)选择在我院就诊。根据柳州市卫生局《关于印发柳州市新农合第一批实行按病种临床路径定额限额付费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）通知精神及国务院“十二五”工作规划，我院作为新农合单病种付费管理试点医院之一，已将您所患疾病列入单病种付费诊疗项目，为保证医患双方的权益，特制定本《单病种付费知情协议书》，请您认真阅读并签名。甲方：ⅩⅩ县人民医院乙方（患者姓名）：甲方根据柳州市卫生局《关于印发柳州市新农合第一批实行按

2、病种临床路径定额限额付费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，逐步缓解群众看病贵问题，开展单病种限价付费管理工作。乙方因病于　　　年　　月　　日入住甲方　　　　　科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为　　　　　　　。经甲乙双方沟通，决定按单病种限价付费管理。1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，仅存在单一的一种需在本次住院过程中治疗的疾病，该疾病在本次整个住院中不存在任何需要诊疗的并发症、后遗症或其它合并病。2．甲方核定，（病名）限价标准为人民币（大写）　　　　，（小写）

3、元。限价费用不包括门诊诊疗费用、手术中出现的并发症及输血费用、特需服务费用、超标准床位费、乙方自行提出的要求或乙方不配合医嘱所产生的费用等。3．单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种限定收费(即医院在治您本次住院的单病种时所需费用已由政府定价)，超出定价部分由甲方全部承担，乙方只需支付定价标准的自费部分(即：￥元)。4.按规定，乙方本次住院治疗期间甲方将不再出具“费用清单”。2第页共2页5．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价付费管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。6．由于医学科学的复

4、杂性和患者的个体特异性，患者在住院过程中可能出现并发症、隐匿性疾病发作及其他意外情况，本着实事求是的原则，在发生以下任一情况时，则终止单病种限价付费管理，其费用按照新农合普通住院结算。⑴乙方在接受单病种限价付费管理过程中因任何原因出现原发病的并发症、后遗症、药物过敏反应、原有隐匿性疾病发作或出现其它意外情况，不符合单病种定义的；⑵因其他疾病需转科住院治疗的；⑶乙方在达到出院标准而不遵照医嘱及时出院的；⑷甲方发现乙方隐瞒病史，不符合单病种定义的；⑸乙方在接受单病种限价付费管理过程中因任何原因不愿意遵守医院的各项规章制度，不配合医护处置及医嘱而中途终止的；⑹在双方进行单病种限价付费管理过程中，因人

5、力不可抗因素，导致单病种管理不能完成的。6．在终止单病种限价付费管理时，甲方应告知乙方终止限价付费的理由。7．不论乙方参加或因任何原因退出单病种限价付费管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。8．乙方已充分理解单病种限价付费管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加单病种限价管理。9．本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务，已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。10．本协议书一式三份，医患双方各执一份，补偿结算部门执一份。甲方：ⅩⅩ县人民医院乙方：患者：监护/委托代理人：经治医

6、师：与患者关系：联系电话：年月日年月日2第页共2页