表3养老机构住养老人情况调查第1位老人

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1、表3养老机构住养老人情况调查（第一位老人）养老机构所在地：城市☉；农村口。机构类型：公办公营口，公办民营，民办民营☉一、一般情况：l 姓名：毛建性别：男出生年月：1954年10月宗教信仰:文化程度初中入住时间：2012年二、离退休以前的情况：l职业：企业管理者口党政干部口教育工作者口医务工作者口工程技术人员口工人口农民☉军人口个体经营者口无固定职业者口家庭主妇口l月收入：无收入口；低于500元/月口；501~1000元/月口；1001~2000元/月☉;2001~3000元/月口;3001~4000元/月口;4000元以上/月口l家庭经济条件：富裕口

2、；较富裕口；一般口；比较紧张☉；非常不好口；三、离退休后家庭生活情况：l配偶：始终无口；已丧☉；健在口；离异口与子女的关系：始终良好口；先好后差☉；先差后好口；始终不太好口l居住方式：与子女同住口；与配偶同住口；独居☉l离退休金收入：无收入口;低于1000元/月☉；1000~1500元/月口;1501~2000元/月口;2000~2500元/月口;2500元以上/月口;l身体状况：始终良好口；先好后差口；一直不好☉；l患病情况:高血压☉;冠心病口;肺心病口;高心病口;中风偏瘫口;恶性肿瘤口;老年性痴呆口;帕金森氏病口;糖尿病☉;老慢支口；其他呼吸系统

3、疾病口;贫血口;慢性肝炎口;其他肝胆疾病口;骨折口;颈腰椎疾病口;慢性疼痛☉泌尿系疾病口;其他口;l来养老机构前生活主要由谁照护：配偶口；子女口；亲戚口；请保姆口；自己☉l服药情况：很少服药：口;经常服药：☉;每天服药：口;l来养老机构前医疗费用支出:5000元/年l来养老机构前生活能力：完全自理☉;部分自理口;完全不能自理口四、入住原因与经费来源：l     入住原因：（1）无家人照顾口（2）重病在身，生活不能自理，家人无力照顾口（3）与子女或配偶关系不和口（4）家庭生活孤独，希望与同龄人生活☉（5）机构生活舒适口（6）其他l     入住经费来源

4、：（1）离退休金+个人储蓄☉（2）离退休金+子女资助☉（3）子女口（4）亲戚、朋友口（5）个人储蓄+子女赞助口(5)其他五、对机构服务的满意程度l       生活环境绿化美化非常满意口;满意☉;一般口;不满意口;非常不满意口;空气质量非常满意口;满意口;一般☉;不满意口;非常不满意口;噪声控制非常满意口;满意☉;一般口;不满意口;非常不满意口;生活水质非常满意口;满意☉;一般口;不满意口;非常不满意口;饮食习惯非常满意口;满意☉;一般口;不满意口;非常不满意口;l        居住条件卫生条件非常满意口;满意☉;一般口;不满意口;非常不满意口;生

5、活设施非常满意口;满意☉;一般口;不满意口;非常不满意口;医疗条件非常满意口;满意口;一般☉;不满意口;非常不满意口;康复条件非常满意口;满意☉;一般口;不满意口;非常不满意口;文化娱乐非常满意口;满意口;一般☉;不满意口;非常不满意口;l服务质量服务态度非常好口;较好☉;一般口;较差口;极差口;职业技能非常高口;较高☉;一般口;较低口;极低口;服务水平非常高口;较高☉;一般口;较低口;极低口;管理水平非常高口;较高☉一般口;较低口;极低口;l您对所在养老机构的服务总体是：很满意口；满意☉；一般口；不满意口；很不满意口；l您对所在养老机构最满意的地方

6、是：（可多选）收费合理口；环境设施好☉；服务人员有爱心和奉献精神口；服务人员有较高的职业素质、服务意识和职业技能口；机构活动丰富，生活很有乐趣口；离家近，方便家属探望口；其他l您对所在养老机构最不满意的地方是：（可多选）收费偏高口；环境及设施不好口；服务人员缺乏服务意识，对老人没有爱心，缺乏责任感口；服务人员不具备较好的职业技能与相关知识，不能很好地履行服务人员的职责口；生活单调，缺乏乐趣☉，其他l所在养老机构硬件设施与相应提供的服务之间：不相称口；一般☉；很相称口；l认为您养老机构的工作人员的文化层次：偏低口；凑合☉；很好口；文化层次高低无所谓，只

7、要关心老人，勤劳就行口；l今后打算:长期在本机构居住☉;不打算长期居住口;为什么不打算长期居住?不觉得孤独l收费标准非常合理口;合理☉;一般口;不合理口;极不合理口;六、对机构养老从业人员认可度l您认为养老机构从业人员是否应具备较高的职业素质：是☉;无所谓口;否口;l您认为养老机构从业人员是否应由专业人员担任：是☉;无所谓口;否口;l认为养老机构从业人员的工资收入水平很高口;偏高口;中等口;偏低☉;低口;l您认为现时养老机构从业人员的社会地位：高口;偏高口;一般☉;偏低口;低口;l您认为养老机构从业人员应该享有的社会地位是：高口;较高口;中等☉;较低

8、口;l您认为对现有从业人员是否有进行培训的必要很有必要☉;有必要口;无所谓口;七、对机构服务的意见和建议：机